Fue, otra vez, un acontecimiento inusitado que, después de una resistencia inicial, se convierte en la más importante innovación quirúrgica a fines del siglo pasado.
¿Qué es la vesícula biliar?
La vesícula biliar o vejiga biliar, localizada en la face inferior del hígado, es una especie de bolsa lateral al canal biliar. Tiene pared muscular y la mucosa, su capa más interna, tiene capacidad de absorber agua. La bilis, producida por el hígado es importante en la digestión, especialmente de las grasas. Después de secretada por las células hepáticas, ella es recogida por canalículos progresivamente mayores que llevan para dos canales que se juntan en la salida del hígado y la conducen intermitentemente hacia el duodeno, que es la primera porción de intestino delgado.
Con este conducto biliar común, llamado conducto hepático, comunicase a la vesícula biliar a través de un conducto tortuoso, denominado conducto cístico. Cuando recibe este conducto de drenaje de la vesícula biliar, el conducto hepático cambia de nombre pasando a llamarse colédoco. Éste, al entrar en la pared del duodeno, tiene un músculo circular, denominado Oddi, el cual controla su vaciamiento para el intestino.
¿Cómo funciona la vesícula biliar?
El hígado produce bilis constantemente. En el intervalo entre las comidas, ésta se acumula dentro de los conductos biliares. Como el esfínter de Oddi permanece cerrado, aumenta progresivamente la presión de la bilis dentro de los conductos biliares, llenando de forma gradual también la vesícula biliar. Ésta, en los intervalos de las comidas absorbe agua y concentra la bilis que está en su interior. Luego de las comidas, cuando el alimento llega al duodeno, se abre el esfínter de Oddi y, simultáneamente, se contrae la vesícula biliar, debido a su gran pared muscular, chorreando bilis hacia el intestino. Esta tiene papel relevante en el proceso digestivo, especialmente de las grasas.
¿ Es la vesícula fundamental para el organismo?
No. Cuando la vesícula biliar deja de funcionar por enfermedad o es extraída quirúrgicamente, los conductos biliares intra y extrahepáticos se dilatan para contener más bilis. Después de las comidas, el esfínter de Oddi se abre, y la bilis con presión aumentada escurre hacia el intestino. Sin la vesícula, aúnque el chorro sea menor, la cantidad de bilis es suficiente para desempeñar su función digestiva.
¿Qué enfermedades afectan la vesícula?
Litiasis biliar:
Cálculos o piedras constituyen la enfermedad más común de este órgano. suelen formarse lentamente y aumentar progresivamente en tamaño y número. Hay tres tipos de cálculos. Unos constituidos básicamente por sales de calcio, otros por cristales de colesterol y otros aún por una mezcla de ambos componentes. Los síntomas y complicaciones de la litiasis biliar no dependen de la naturaleza de estos cálculos. Un cálculo obstruyendo el canal cístico provoca fuerte contracción de la pared muscular de la vesícula biliar que se traduce sintomáticamente como cólico biliar, permaneciendo el dolor siempre que esté obstruido el conducto. Éste dolor, habitualmente, se ubica en el epigastrio, popularmente denominado como “boca del estómago”. Cuando el cálculo no se desplaza, la bilis represada irrita la pared de la vesícula y puede propiciar el crecimiento de bacterias, originando el cuadro clínico de colecistitis aguda.
Colecistitis aguda.
Suele ser desencadenada por el susodicho mecanismo. Puede, sin embargo, ocurrir sin la presencia de cálculos; se denomina entonces colecistitis aguda alitiasica (sin cálculos). Un brote de colecistitis aguda puede entrar en remisión. Sin embargo, puede ocurrir en consecuencia de la infección la debido a la rotura de la vesícula. Esta rotura en la mayoría de las veces queda bloqueada en el cuadrante superior del abdomen. Sin embargo, puede romperse hacia dentro de la cavidad abdominal, originando un cuadro grave de peritonitis difusa.
Cáncer de la vesícula biliar.
Los cánceres del aparato digestivo tienen baja incidencia. En casi la totalidad de las veces están relacionados con la presencia de cálculos biliares, presentes hace años.
Tratamiento de las enfermedades de la vesícula biliar.
Litiasis (cálculos) vesicular.
Hay tratamiento medicamentoso y tratamiento quirúrgico para la enfermedad. Existen medicamentos que pueden, en circunstancias especiales, deshacer cálculos biliares. Sin embargo, el tratamiento es prolongado, con frecuentes efectos colaterales al medicamento y con recidivas también frecuentes. La cirugía es el tratamiento de elección. Se indica cirugía en la litiasis no complicada, siempre que la misma es sintomática, es decir, provoca cólicos biliares. En caso de ocurrir complicaciones, como colecistitis aguda, la cirugía se impone, o durante el brote agudo, o aún después de su remisión.
Cuando hay cálculos asintomáticos, el comportamiento cambia.
Hay una tendencia a indicarse la cirugía en pacientes jóvenes con cálculos pequeños; quedando muchos años aún por vivir, habrá una franca tendencia a la manifestación de los cálculos por cólicos o, más grave, por complicaciones.
En las personas mayores, particularmente con uno u otro cálculo grande, la conducta suele ser conservadora, es decir, de enfoque no quirúrgico. En caso de haber indicación de cirugía abdominal por otro motivo, se aprovecha la oportunidad para extirpar la vesícula, puesto que una vesícula sana, además de los cálculos, es fácilmente extirpable.
Colecistitis aguda.
En la decisión del tratamiento, hay un hecho importante que se debe tomar en cuenta: el 10 % de las colecistitis agudas se complican. En las primeras décadas del siglo pasado, cuando aún era importante el riesgo de la cirugía abdominal, había una franca tendencia en “enfriar” el proceso de colecistitis aguda para realizarse la cirugía fuera del brote agudo. En la segunda mitad del siglo, se tiende francamente a hacer la cirugía ya durante el brote agudo y cuanto antes, mejor.
Cáncer de la vesícula biliar.
Es poco frecuente y, en la mayoría de las veces, es un hallazgo transoperatorio, o en laboratorio al examen de la vesícula extirpada quirúrgicamente. Hasta años recientes, han sido raros los casos de sobrevida, que quedaron limitados prácticamente a los pacientes en quienes ocurrió hallazgo ocasional de cánceres pequeños. Con el gran progreso reciente en la cirugía hepática, se viene obteniendo resultados bien alentadores.
Cálculos de colédoco.
Ningún paciente debe someterse a la colecistectomía sin previa evaluación de eventual ocurrencia de cálculos en la vía biliar principal. Hoy día, la ecografía bien realizada, con equipamiento eficiente, le proporciona precisión respecto a la presencia o no de cálculos en esta estructura.
La cirugía en sí.
La colecistectomía es una de las operaciones más realizadas y la más frecuente de las cirugías abdominales. Es segura, con mortalidad y índice de complicaciones muy bajos. Seguramente bien menores que los problemas resultantes de las complicaciones de enfermedades vesiculares. Se realizaba por una incisión amplia de la pared del cuadrante superior del abdomen.
Había dolor postoperatorio significativo y permanencia en el hospital por varios días, además de complicaciones propias de la incisión operatoria.
En1987 Mouret, cirujano francés de Lyón, realizó la primera colecistectomía por laparoscopia. En bien menos de 10 años el nuevo método ha sido aceptado en todo el mundo, tornándose indiscutiblemente la cirugía de elección para las enfermedades de la vesícula biliar. Es indicada tanto para litiasis no complicada cuanto para colecistitis aguda.
Cabe un alerta, sin embargo, respecto a la cirugía videolaparoscópica. Eventualmente, no es realizable por laparoscopia, imponiendo la conversión para cirugía convencional abierta. Convertir una laparoscopia en cirugía abierta no es demérito pero prudencia para proveer solución segura para los problemas de los portadores de enfermedad de la vesícula biliar.