OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Rolf Zelmanowicz, MD, gastroenterología.
Relato de nuestra experiencia médica de 17 años en gastroenterología, en la cual hemos participado en el tratamiento de 500 casos de abdomen agudo de adultos, de los cuales el 80% tenían obstrucción intestinal.
La obstrucción intestinal es la interrupción parcial o total del tránsito del bolo alimenticio a través del intestino.
Causas mecánicas principales
Las causas principales para la ocurrencia de la obstrucción intestinal son:
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Adherencias / bridas (principalmente en los individuos sometidos ya a cirugía abdominal); |
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Inflamación (peritonitis, enfermedad de Crohn) |
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Tumores |
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Invaginación |
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Vólvulo / torsión de alza intestinal |
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Cálculo biliar (íleo biliar) |
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Bezoar (cuerpos extraños) |
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Pós-operatório (complicaciones) |
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Gusanos (Ascaris) |
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Hernias abdominales (internas y externas) |
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Diverticulitis |
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Enteritis inducida por radiación |
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Traumatismos |
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Íleo espástico |
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Hernias abdominales (internas y externas) |
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Causas No-mecánicas |
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Íleo (adinamico) paralítico, que tiene diversas causas clínicas |
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Isquemia mesentérica aguda |
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Desórdenes metabólicos |
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Envenenamiento por plomo (saturnismo) |
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Caracterización clínica de la obstrucción intestinal |
La característica inicial de una obstrucción intestinal es una distensión abdominal causada por la acumulación del aire tragado (varios litros diarios), del alimento y de las secreciones del aparato digestivo constituidas de la saliva, jugos gástricos, pancreáticos, biliar e intestinales – que pueden ascender hasta seis a ocho litros diarios.
Por lo tanto, el conjunto de alimentos, aire tragado y secreciones, mientras no sean absorbidos en las últimas porciones del intestino, no podrán realizar el tránsito intestinal normal, y, por lo tanto, dilatarán el intestino, provocando un cuadro dramático de abdomen agudo, conocido como obstrucción intestinal.
Esta condición puede ser repentina o insidiosa, sobre todo dependiendo de:
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De la causa que lo provoco |
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si el lumen intestinal fue cerrado totalmente o parcialmente |
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si sucedió repentinamente – los casos de torsión del intestino, también llamado vólvulo o hernia estrangulada – o si ocurrió gradualmente, como en casos de adherencia postoperatorias, o debido a tumores |
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si la dificultad del flujo no sucedió por una oclusión, como en el íleo adinámico |
Diagnosis
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La diagnosis diferencial de la obstrucción intestinal, a pesar de ser compleja y multidisciplinar, es relativamente fácil de alcanzar por un médico experimentado en el abdomen agudo, por las características propias de la lucha de la alza y el obstáculo. |
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Es importante tomar la iniciativa antes que aparezcan los vómitos fecaloides, que son síntomas de la obstrucción en la alza intestinal baja (distante del estómago). |
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Con un simple estetoscopio usado en el examen abdominal, el médico puede oír, al mismo tiempo, la queja del paciente debido al dolor cólico (dolor intenso, tipo calambre) y el sonido característico – el burbujear, el ruido del retumbo de los líquidos que pasan – que hace diferente de cólica biliar y renal, donde no está presente el sonido inconfundible de torcer del intestino. |
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Inicialmente, deben ser eliminados cólicas menstruales y la posibilidad de embarazo ectópico, el aborto inminente, etc. Estos datos se deben también mirar durante el examen radiológico. |
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Las infecciones intestinales agudas, en las cuales hay también presencia de cólica, no se asocian a la distensión abdominal intensiva, generalmente con diarrea. Incluso en obstrucciones parciales, cuando la eliminación de heces y de gases puede ocurrir, la alza intestinal se dilata generalmente como resultado de acumulación de líquidos y aire. |
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Cuando la obstrucción no es causada por un factor mecánico, como en el caso del infarto de la arteria mesentérica (la arteria que irriga el intestino), a pesar de la distensión abdominal, en el cuadro clínico, no serán notados cólicas y sonidos de retumbo en el lumen intestinal – es el llamado íleo adinámico. Esto se asocia a una condición muy severa debido al sufrimiento vascular |
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Algunas situaciones participan en la diagnosis diferencial; por ejemplo, infarto del miocardio, herpes zoster, pancreatitis aguda, con dolor abdominal fuerte y gases en el colon; en éstos, sin embargo, los ruidos característicos del aire-líquido de la lucha del intestino contra el obstáculo están ausentes. Los exámenes, síntomas y señales hacen el diagnostico de causas y orientan el tratamiento clínico |
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Cuando la condición obstructora mecánica causa sufrimiento vascular, como en el caso del vólvulo (el torcer del intestino) o hernia estrangulada, el estado general del paciente se agrava rápidamente |
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En la obstrucción intestinal hay una gran deshidratación (interna) endógena debido a la acumulación fluida en el intestino. |
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La obstrucción intestinal puede ocurrir en cualquier edad y género. El índice de mortalidad puede extenderse de 2% hasta el 25% y se relaciona con la demora en la desobstrucción. Las obstrucciones parciales permiten que evaluemos por un tiempo más largo la mejor medida a tomar. Éstos casos representan más del 50% de las obstrucciones y se pueden tratar más sin intervención quirúrgica. Otras condiciones permiten que coloquemos al paciente en un estado clínico mejor para una intervención quirúrgica con menos riesgo. |
Por lo tanto, un médico experimentado con exámenes adecuados puede alcanzar la diagnosis diferenciada.
El examen clínico es imprescindible – los exámenes subsidiarios solamente apoyan la diagnosis.
Exámenes de rayos-X
Estos exámenes se pueden realizar en un hospital o aún en un servicio más simples por un técnico entrenado y después interpretados por un médico, si no hay radiólogo disponible.
Fue probado científicamente que todo el aire en el intestino delgado es simplemente aire tragado.
La acción de bacterias en el alimento no-digerido forma gas en el intestino grueso.
Algunas horas después de la obstrucción, hay aire bastante (área oscura) para permitir su visión en las radiografías.
El examen que confirma la diagnosis clínica es la radiografía abdominal simple, con el paciente en posición vertical (en pie.)
En esta posición, podemos identificar los niveles líquidos (hidro-aéreo), que se ven fácilmente posibilitando identificar la región obstruida pues las alzas arriba de esta región estarán dilatadas, llenas de líquidos y de gases. Las alzas del intestino abajo de la obstrucción estarán contraídas.
Como los intestinos, yeyuno, ileon y colon tienen diversas características morfológicas, un médico experimentado observará que los gases acumulados dibujan las paredes de estos órganos. Con estos señales, él puede determinar el sitio posible de la obstrucción; por ejemplo, si la obstrucción es alta o baja. También permiten el identificar si la obstrucción es parcial o total. En la obstrucción total, no se encuentra ningún aire en el colon y recto. Los niveles de aire y fluido en la misma alza, en diversas alturas, demuestran una obstrucción mecánica (lucha de la alza.) Cuando estos niveles están en la misma altura, indican adinamia, es decir, íleo paralítico.
Los exámenes de ultrasonido y de resonancia magnética se deben utilizar en caso de duda en la interpretación de radiografías abdominales simples. Asimismo, durante los años pasados la laparoscopia abdominal ha sido una ayuda útil en las manos de endoscopistas experimentados.
En nuestra experiencia clínica, hemos tenido la ocasión de describir un señal de obstrucción total, que llamamos “señal del collar”, con la simple verificación de pequeñas cantidades de gas residual en alzas del intestino contraídas (después de la obstrucción), con forma de perlas.
La posibilidad de gas extra-intestinal debido a la perforación de víscera hueca (estómago e intestino) siempre debe ser eliminada. Esa exclusión es hecha por radiografía. El paciente se acuesta en decúbito lateral, y se hace una radiografía simple del abdomen con los rayos horizontales. Si hay, incluso una cantidad pequeña, de gas en la cavidad abdominal, el gas tenderá ir para arriba y dibujar, con una sombra nítida, la porción superior y lateral del abdomen, entre la pared abdominal y la membrana que envuelve las vísceras (peritoneo.) Ése aire está fuera de las vísceras, y la conclusión lógica es que hay una perforación, que puede ocurrir, por ejemplo, con una úlcera perforada que resulte en peritonitis.
El uso de contrastes – bario – además de conducir a resultados polémicos, deteriora la interpretación de los niveles del aire y fluido, así el paciente, especialmente con la obstrucción superior, vomita el contenido, y en caso de un paciente que presenta una obstrucción más baja en el intestino delgado, el contraste gasta demasiado tiempo para llegar al lugar.
El bario solamente será indicado por vía rectal en casos de las obstrucciones más bajas del colon y recto.
Combatir el retraso es nuestra meta principal; por lo tanto, en nuestra experiencia, el uso del bario no hace nada sino dificultar la diagnosis de emergencia.
Al mismo tiempo que se confirma la diagnosis, se pone el paciente en mejores condiciones clínicas:
Por sonda nasogástrica para la descompresión de la parte alta del tubo digestivo con la adecuada compensación del desequilibrio hidroelectrolítico
Después, si la obstrucción es total, procedemos a la cirugía tradicional o laparoscopia.
No está establecido cual es el mejor método – laparoscopia o laparotomía (cirugía tradicional.) Sentimos que la laparoscopia es la primera opción en la mayoría de los casos de obstrucción, después de triar deforma adecuada el cirujano experimentado tendrá conciencia de las ventajas y limitaciones de esta técnica. Sin embargo, sabemos que en muchos casos esto tendrá que ser convertido en una cirugía tradicional del abdomen.
La cirugía en un paciente con obstrucción intestinal, realizada por un médico experimentado en emergencias, es altamente probable que tenga éxito en relevar este acontecimiento dramático.
Teníamos siempre dudas cuanto al uso de drenajes en la cavidad abdominal después de amplio lavado de esta en casos de peritonitis. La ventaja del drenaje era pequeña cuando comparada al gran riesgo de llevar una infección del exterior al interior. Por lo tanto, esta ecuación de riesgo-ventaja hizo que recomendáramos no usar drenajes
Nunca hemos encontrado una perforación intestinal debido exclusivamente a dilatación de alzas del intestino.
Las obstrucciones intestinales con sufrimiento vascular son referidas con máxima urgencia para resección (retirada) de la alza del intestino afectada.
Algunas particularidades en un cuadro de obstrucción intestinal.
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Íleo biliar El íleo biliar es una piedra abultada que causa la inflamación en la pared de la vesícula biliar y alcanza el órgano vecino – el intestino. Con la progresión de esta inflamación, una perforación de las vísceras ocurre. La piedra, camina hasta que encuentra el lumen del intestino más pequeño que el tamaño de la piedra o se asienta en la válvula ileocecal (paso entre los intestinos delgado y grueso.) Este proceso causa una obstrucción total o intermitente |
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Bezoar Bezoar es un aglomerado de pelos o de fibras vegetales, que se forma en el estómago. Llega a ser abultado, puede moverse a través del intestino y ocasionar obstrucción intestinal. Tuvimos ocasión de comprobar esta clase de ocurrencia en 11 casos. Estos cuerpos extraños se pueden quitar del intestino fácilmente, y, muchas veces, su retiro es una razón de regocijo, puesto que se encuentran más comúnmente en ancianos sospechados de tener tumores malignos. |
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Íleo espástico Hemos encontrado esta condición curiosa dos veces: es un segmento intestinal de 10-15-centímetro en contracción permanente, en la cual el simple procedimiento de hacer los líquidos moverse por la pre-obstrucción es bastante para poner fin a la contracción. |
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Saturnismo En nuestra experiencia hay una curiosidad. Un cuadro de saturnismo causado por ingestión de perdices con plomo de caza en un vidrio de conservas. Los síntomas recuerdan cólicas de obstrucción mecánica. El paciente con el vientre en tabla (defensa abdominal, duro a la palpación) todavía no tenía obstrucción intestinal. |
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Adherencias Las adherencias son bridas o membranas, según estadística de respetados centros médicos, encontradas en 50 a 95% de veces, en cantidades más pequeñas o mayores, de las cirugías abdominales tradicionales, o de laparoscopia. Son responsables por una gran cantidad de obstrucciones intestinales y también de recidivas, no está claro cual de los 2 métodos de intervención (laparoscopia o cirugía tradicional) conduce a una ocurrencia más pequeña de estas bridas. |
Vale recordar que después de que la obstrucción se vacíe, el intestino post-obstrucción debe ser examinado cuidadosamente, pues más de una obstrucción puede existir en las alzas post-obstrucción, y este hecho puede pasar inadvertido durante la operación.
En un intento por evitar recaída y con la obstrucción que ya retirada, introducimos el método cuidadoso de pasar los líquidos estancados en las alzas de la pre-obstrucción a las alzas post-obstrucción.
Este procedimiento es útil para:
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comprobación de la presencia probable de adherencias y del lisis en éstas y otras obstrucciones; |
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el líquido estancado se sabe no ser tóxico, y aunque hay una cierta dificultad de absorción debido al estasis venosa en las paredes intestinales, hidratarían al paciente con su propios líquidos estancados. |
¿Cómo se forman las adherencias?
La trombina y el fibrinógeno juntos, en el líquido de la cavidad abdominal, forman una proteína llamada fibrina, y es esta que constituye las membranas ( llamadas bridas o adherencia), que se forman en plazo de 2 días. En la superficie de la pared intestinal (serosa), actúa como pegamento, que une estructuras vecinas, lo que es un tipo de cicatrización incómoda.
¿Qué esperamos?
Este “pegamento” une las alzas dilatadas, sin aglomerados, de formas angulares, forzadas o viciadas.
Realmente, “no prevenimos” otras adherencias, ellas serán formadas en superficies con membranas más largas y más anchas, permitiendo, así, una circulación más libre una vez que las alzas vuelvan a su tamaño y estado normales. De tal modo que en vez de la ocurrencia de una formación de cicatriz que se estrecha, incluye o encierra las alzas, habrá una brida más ancha y más floja de adherencia permitiendo circulación más libre en el intestino, evitando junciones inadecuadas y peligrosas.
En nuestros resultados, sentíamos que había pocas recaídas obstructoras causadas por adherencia, después de la cirugía y del uso de este método.
Sin embargo, no teníamos ocasión de realizar un estudio controlado.
El mejor tratamiento será una asociación de:
un clínico conservador que, preocupado con el estado general del paciente, busca el mejor momento para la cirugía o que consiga evitarla
un cirujano atrevido que también no desee perder la mejor oportunidad y disminuir el riesgo quirúrgico
La mayoría de los casos de obstrucción parcial bien evaluada pueden resolverse con tratamiento clínico, usando sondas para descompresión, especialmente cuando la condición es causada por adherencia.
Finalmente, es importante destacar que el temible “anudar del intestino” es altamente probable resolver cuando tratado correctamente bajo condiciones apropiadas.