Riñón y Gota

Contexto

 

La gota es conocida hace 2500 años.

Hipócrates, 500 años AC., pronunció seis aforismos breves:

Los eunucos no tienen gota;
Las mujeres solo tienen gota después de la menopausia;
Los jóvenes solo tienen gota después de la madurez;
En la afección gotosa, la inflamación desaparece en cuarenta días;
La gota se vuelve activa en la primavera y otoño;
La hinchazón y el dolor en las articulaciones no provocan heridas. 

La historia moderna de la gota y su descripción en mínimos detalles fue realizada en 1683, por Thomas Sydeham, que se basó en sus propios sufrimientos de 34 años de gotoso y portador de cálculos renales. Él decía “yo no se cuál es el dolor más severo, si el de la gota o del cálculo”

¿Qué es?

Es una enfermedad metabólica caracterizada por:

Deposición de cristales de uratos en las articulaciones, provocando ataques recurrentes de artritis;

Acumulación de cristales formando depósitos (tofos);

Presencia eventual de cálculos renales;

Posibilitad de provocar una nefritis en el intersticio del riñón denominada nefritis intersticial úrica.

Se trata de una afección común, con distribución universal ocurriendo en hasta el 3 % de la populación general, principalmente en los hombres, entre los 30-40 años, y en las mujeres posmenopáusicas.

Todos los gotosos tienen hiperuricemia, pero no todos con  hiperuricemia tienen gota. La superproducción de ácido úrico es responsable por uno 10 % de los casos y la disminución de excreción urinaria de ácido úrico representa los restantes 90 % de los gotosos.

El típico ataque de gota se caracteriza por uno 80 % de los ataques iniciales incluyendo una solo articulación, generalmente el dedo gordo del pie. El dolor intenso es acompañado de inflamación, edema y enrojecimiento la articulación y, cuando afecta otra articulación, puede ser confundida con artritis, tenosinovitis y inluso celulitis. La gota, didácticamente, puede ser clasificada en primaria y secundaria. La primaria, más común, es de causa desconocida y tal vez relacionada a factores genéticos. La gota secundaria se debe a factores que la predisponen como:

  • Alcohol 
  • Trauma
  • Dieta con exceso de proteínas
  • Drogas que provocan gran destrucción celular
  • Uso abusivo de aspirina y diuréticos.

La gota evoluciona por tres etapas clásicas:

 La artritis gotosa aguda

El intervalo gotoso sin ataques

La gota crónica llena de tofos de uratos en los huesos y articulaciones.

La gota aguda es predominantemente una enfermedad de extremidades, y el 75-90 % de los ataques iniciales son mono-articulares y el 50 % de ellos son de los dedos gordos de los  pies. En orden de frecuencia, ocurre en lo tobillo, calcañar, rodilla, puño y dedos. Los ataques posteriores pueden ser poli-articulares. El intervalo de los ataques depende mucho de la atención y del control de los factores que predisponen a la enfermedad. La lesión característica de la gota es el tofo, que es un depósito de cristales monosódico  monohidratado, dispuestos de forma  radial y rodeados por un proceso inflamatorio. Se encontran en las articulaciones, en la sinovia de los cartílagos, en las epífisis de los huesos y en los intersticios del riñón.

Los pacientes no tratados suelen sufrir nuevos ataques gotosos, uno 62 % en un año y uno 80 % en dos años. La gota crónica ocurre siempre con artritis crónica.

Prevalencia e Incidencia

En Europa y en USA, la gota ocurre en hasta el 0,5 % de la población. En Brasil, no tenemos estadísticas para comparar. Entretanto, sabemos que cuanto más grande la ingestión de proteínas (purinas) por una población más frecuentes serón los casos de hiperuricemia y de probables gotosos. En las I y II guerras mundiales, con la disminución de ingestión proteica, hubo gran reducción de los casos de gota, volviendo a la incidencia normal en el periodo de paz. El riesgo del desarrollo de la gota aumenta con la elevación de la hiperuricemia o la edad. En el cuadro abajo vemos la incidencia porcentual según la edad: 

 

      Ácido úrico     50 años   60 años

      6,0 – 6,9         2            2

      7,0 – 7,9         4            17

      8,0 – 8,9         11          25

      9,0 – 9,9         30          90

 

La hiperuricemia está correlacionada con la masculinidad, índice ponderal, obesidad, ingestión proteica, nivel social y educacional. Los jóvenes pre-púberes tienen ácido úrico más bajo, promedio de 3,5mg %. El ácido úrico aumenta a medida que avanza la edad. Por ello, Hipócritas ya decía en el 1º y 3° aforismos que eunucos y jóvenes no tienen gota. Las mujeres pre-menopausias, por la secreción de estrógenos, tienen más grande eliminación de ácido úrico por la orina y, por ende, solo desarrollan gota en la menopausia, 2º aforismo de Hipócrates.     

 

¿Cómo se reconoce un gotoso?

La artritis del dedo gordo del pie es la característica de la gota. La artritis incluye mucho dolor, enrojecimiento, calor, hinchazón y dificultad para caminar. Puede haber artritis del calcañar y de otras articulaciones. La imagen de la articulación muestra gran proceso inflamatorio, hinchazón y pueden ocurrir tofos. En los exámenes de laboratorio tenemos hiperuricemia y señales de inflamación.

Tratamiento

El tratamiento tiene el objeto de,  predominantemente, resolver el ataque agudo y la normalización de los niveles plasmáticos de ácido úrico. El dolor de la crisis es muy intenso y los antiinflamatorios no esteroides son empleados con mucha frecuencia porque disminuyen la inflamación. Siempre se añade a la colchicina, que es una droga útil y efectiva en la solución de las crisis gotosas.

Muy raramente será necesaria la intervención directamente en la articulación con punciones articulares para aliviar la tensión y deposición de cristales de urato. Esta intervención de emergencia alivia mucho los síntomas. Después de los estudios clínicos, podremos usar medicaciones que disminuyan la producción de ácido úrico u otros que aumentan la excreción del ácido por la orina, dependiendo del origen de la enfermedad.

Como la gota es acompañada de otras manifestaciones, se debe estudiar y tratar el gotoso con un equipo multidisciplinar, porque él puede presentar cálculos renales, nefritis intersticial, hipertensión arterial y síntomas cardiovasculares.

El tratamiento de la gota incluye dieta con menos purinas. Para esto se disminuye la ingesta de proteínas, las originarias de carne de ganado, pescados, aves, frutos de mar, vísceras y granos. Si el paciente es un grande productor endógeno de ácido úrico, se debe usar medicamentos que bloquee la producción de ácido úrico por el hígado (Alopurinol) y, si es un pésimo eliminador renal de ácido úrico, debemos usar medicamentos uricosúricos, que hacen aumentar la excreción renal del ácido úrico.

Preguntas que usted puede hacer a su médico.         

 ¿Gota es una enfermedad heredada?

¿La gota solo causa dolor en las articulaciones?

¿El alcohol puede empeorar mi gota?

¿La gota solo ocurre en el dedo gordo del pie?

¿Hay medicación para tratar gota?

¿Existen remedios que elevan el ácido úrico?

 

NEFRITIS

Sinónimo.
Glomerulonefritis

¿Qué es?

La nefritis es ele resultado de un proceso inflamatorio difuso de los glomérulos renales teniendo como base un fenómeno inmunológico. Es responsable por 50 % de las enfermedades renales. El fenómeno inmunológico responsable por la nefritis ocurre cuando una sustancia extraña (antígeno) entra en la circulación y es llevada a los sectores de defensa de nuestro cuerpo. El organismo, para defenderse del antígeno agresor, produce un anticuerpo. La reunión del antígeno con el anticuerpo forma un complejo soluble antígeno-anticuerpo que circulando por el organismo, puede se depositaren los tejidos, criando las lesiones inflamatorias. Cuando el glomérulo es el tejido atingido, la lesión inflamatoria es denominada Glomerulonefritis.

Las lesiones inflamatorias del riñón pueden ser mínimas o de tal intensidad que esclerosan totalmente el glomérulo. Cuanto mayores las lesiones, mayores las manifestaciones clínicas y las alteraciones encontradas en el laboratorio.

¿Cómo se presenta la nefritis?

La nefritis se presenta de forma aguda o crónica.

En la nefritis aguda ocurre sangre y albúmina (proteinuria) en la orina y edema por todo el cuerpo, además de hipertensión arterial. Después de seis meses de evolución de la etapa aguda, tenemos certeza que la nefritis cronifico; continuaremos encontrando sangre y albúmina en la orina y, eventualmente, hipertensión arterial.

En los niños, las nefritis agudas se curan en 90-95 % de los casos, en los adultos, las nefritis se curan, solamente en 50 % de los casos y el restante de ellas cronifica. La destrucción del glomérulo puede ser lenta o rápidamente progresiva. La cronificación lenta puede llevara muchos años, hasta décadas, para destrucuier  totalmente el riñón.

Causas de las nefritis.

Las causas más comunes de glomerulonefritis son de origen infecciosas. Las infecciosas son provocadas por cualquier microorganismo (malaria, tifo, salmonelosis, toxoplasmosis, herpes y otros virus y bacterias) que forme el complejo antígeno- anticuerpo y lo precipite en el riñón. Hay también causas no infecciosas, las cuales son provocadas por enfermedades de varios órganos o por medicamentos como litio, oro, captopril, que liberan antígenos y desencadenan el mecanismo inmunológico que lleva a la nefritis. Los pacientes transplantados que eran portadores de enfermedad crónica nefrítica también pueden rehacer la enfermedad en el riñón del donador.

¿Cómo se diagnostica?

Cuando una persona relata al médico que su orina está disminuida o disminuida y de color de sangre, presenta edema en los ojos y/o en las piernas y que presenta hipertensión, el médico empieza a sospechar que el paciente está con glomerulonefritis. Cabe al doctor descubrir si la causa es infecciosa o no. Las pruebas de laboratorio confirman la sangre en la orina (hematuria)  y la proteinuria.

En la fase aguda de la enfermedad, los datos clínicos y los del laboratorio son evidentes y convincentes. En la fase crónica, pueden manifestarse francamente, pero en determinados casos, ya puede haber señales clínicos y de laboratorio de la insuficiencia renal crónica de grado variable. Pero muchas veces solamente la biopsia renal puede afirmarnos que la la enfermedad es realmente una glomerulonefritis y confirmarnos su estadio.

Tratamiento.

Las nefritis agudas, que ocurren después de la infección bacteriana, requieren solamente reposo y cuidados con el exceso de agua y sal. Si la infección todavía está presente, el antibiótico adecuado debe ser empleado.

Después de la fase aguda, debemos tratar el proceso inflamatorio y reducir la formación del complejo antígeno-anticuerpo que lesiona el riñón. Esto hecho por los antinflamatorios esteroides y no esteroides y inmunosupresores. Cuando hay lesiones crónicas, el tratamiento es el de sustentación y impedimento del avanzo  de las lesiones. Los médicos nefrólogos tienen orientación terapéutica para las glomerulonefritis agudas y crónicas.

Preguntas que usted puede hacer a su médico.

¿Esta enfermedad tiene cura?

¿Cuál es la causa de mi nefritis?

¿Continuaré, siempre, perdiendo sangre en la orina?

¿Continuaré perdiendo proteína por la orina?

¿Puedo comer sal?

¿Cómo puedo evitar la progresión de esta enfermedad?

PROTEINURIA

Nombres alternativos: Proteína urinaria; Albúmina en la orina; Albúmina urinaria; Albuminuria; 

¿Qué es?

La albúmina es una proteína del nuestro plasma producida por el hígado, resultando del metabolismo de los alimentos proteicos (carne, huevo, leche, queso.) 
La tasa normal de albúmina en el plasma es 3,5 a 4,5 g/dl. Ella es fundamental para conservar el estado nutricional y mantener los líquidos en circulación dentro de los vasos.

La excreción de albúmina en la orina (proteinuria) es una importante alteración a través de la cual se manifiestan las enfermedades renales.

Esto demuestra la importancia de la conservación de las proteínas de la sangre por el riñón. Sin la albúmina, el agua que circula en los vasos se infiltra por los tejidos formando edema.

El edema es una complicación de la caída de la albúmina perdida por el riñón enfermo. 

Orígenes

La proteinuria tiene 4 orígenes:

La primera es de origen glomerular. Son las proteínas con peso molecular normal, como albúmina, transferrina, gammaglobulinas (IgG, IgA, microglbulinas y otras) que pasan por la membrana filtrante del glomérulo. Cuando esta membrana está alterada, permite la salida de la proteínas en la orina.
La segunda es del tipo tubular. Son proteínas secretadas por el túbulo renal proximal, principalmente lisosomas y microglobulinas.
La tercera resulta de las proteínas secretadas por la pared del tracto urinario (pelvis renal, uréter, vejiga y uretra.)   
La cuarta  tiene origen en la superproducción de proteínas de bajo peso molecular que se acumulan en el plasma, pero porque son pequeñas pasan totalmente por el filtro. Como son producidas en gran cantidad, sobrepasar la capacidad de reabsorción tubular y son totalmente eliminadas por la orina. El ejemplo clásico es la proteína de Bence-Jones (inmonoproteínas), pero también las mioglobinas y amilasas.

¿Cómo se diagnostica?

La prueba de orina sólo detecta la proteinuria cuando es superior a 0,150 g/día.

Por ello, el surgimiento de proteinuria en cualquier prueba se debe considerar como una anormalidad, y se debe aclararla.
La cuantificación correcta de la proteinuria se hace siempre en la orina de 24 horas, midiéndosela en gramos por eso periodo. Ésta es una  prueba de laboratorio importante y segura.
Cruces y trazos no tienen valor diagnóstico, sirven para alertar el médico.
La proteinuria de 24 horas sirve para evaluarse la evolución y la gravedad de la enfermedad.
En continuidad,  investigase el historial clínico del paciente, recogiendo los datos de enfermedad renal (pielonefritis, glomerulonefritis, diabetes) y señales de edema, anemia, dolores óseos, hipertensión arterial, hematuria, piuria, glicosuria.
En el examen físico, observase anemia, presión alta, desnutrición y principalmente el edema.

Tipos de Proteinuria

La proteinuria puede ser:

  • Intermitente y transitoria,
  • Persistente y permanente.

La proteinuria transitoria es la que surge eventualmente. Ella ocurre en la fiebre alta, en los ejercicios físicos vigorosos, en las exposiciones a altas temperaturas, tanto frías como calientes, en las emociones violentas y estresantes (secreción abundante de adrenalina) y en las convulsiones. Es una proteinuria leve, no ultrapasando a 1,0 g/24 horas y no significa enfermedad renal.

Otra proteinuria, intermitente y de pequeña cantidad es la proteinuria ortostática.

Ella surge cuando la persona permanece en pié por mucho tiempo (ortostatismo), en caminadas normales de larga duración o  en personas que tienen lordosis acentuada. El embarazo es un ejemplo. Hasta la fecha, la proteinuria no ha sido bien comprendida; se cree que el aumento de la presión venosa, al nivel de la vena cava y venas renales, contribuirían para aumentar la excreción de proteínas en la orina.

El diagnóstico diferencial de esta situación se hace midiendo la proteinuria ortostática,  y después demostrando su desaparecimiento mediante reposo.

La proteinuria persistente y permanente en todas las muestras puede ser:

  • leve (hasta 1,0 g/24 horas),
  • moderada (1,0 -3,5 g/24 horas)
  • masiva, cuando superior a 3,5 g/24h/1,73 de superficie corporal.

El edema es la principal manifestación de las proteinurias masivas.

El ocurre porque la pérdida constante y intensa de proteína en la orina hace que la albúmina plasmática alcance niveles muy bajos. Con esto, disminuye mucho el poder oncótico del plasma, permitiendo que el agua infiltre en todos los tejidos surgiendo el edema.
Como el agua y la sal se infiltran por los tejidos, en consecuencia de la albúmina baja, surge hipotensión por disminución del volumen circulante y, en función de esto el paciente suele orinar poco para ahorrar el líquido que no está en su debido lugar o sea, circulando.
La pérdida de proteínas del plasma también acarrea la desnutrición con todas sus complicaciones.   

¿Cómo se trata?

La mejora de esto cuadro sólo se obtiene cuando la pérdida de proteínas es interrumpida con la reposición de la tasa plasmática de albúmina. El tratamiento de la albuminuria depende de la causa, por ende los tratamientos son variados.

Preguntas que usted puede hacer a su médico

¿Cuál la importancia de la proteinuria en mi enfermedad renal?
¿Es verdad que la orina espumosa es debida a la proteinuria?
¿Mi hinchazón (edema) es debido a la pérdida urinaria de proteínas?
¿Yo tuve una enfermedad renal en infancia y hoy mis pruebas de orina presentan siempre proteinuria, cual la importancia de esta proteinuria?

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

 

Nombres alternativos   
Insuficiencia crónica del riñón; Fallo renal crónico; Fallo crónico de los riñones; Insuficiencia renal de tipo crónico.

¿Qué es?

La insuficiencia renal crónica  (IRC) es el resultado de las lesiones renales irreversibles y progresivas provocadas por enfermedades que tornan el riñón incapaz de realizar sus funciones.

El ritmo  de progresión depende de la enfermedad original y de las causas agravantes, como hipertensión, infección urinaria, nefritis, gota y diabetes. Muchas veces la destrucción renal progresa por desconocimiento y descuido de los portadores de las enfermedades renales. 
En cada 5.000 personas una se enferma de los riñones por varios tipos de enfermedades. Cuando el riñón se enferma, él no consigue realizar sus tareas para las cuales fue programado, tornándose insuficiente.

Generalmente, cuando surge una enfermedad renal, ella ocurre en los dos riñones, raramente atinge sólo uno. Cuando el riñón se enferma por una causa crónica y progresiva, la pérdida de función de la función renal puede ser lenta y prolongada. Por ello, el seguimiento por el médico de las enfermedades renales es importante para prolongar el funcionamiento adecuado del riñón por mucho tiempo, incluso con algún grado de insuficiencia.
El riñón puede perder uno 25 %, 50 %, y mismo 75 % de su capacidad funcional, sin causar mayores daños al paciente. Pero, cuando la pérdida es mayor que el 75 %, los problemas de salud  empiezan a surgir debido a las alteraciones funcionales graves y progresivas. Los análisis 

de laboratorio resultan muy alterados.

Las principales enfermedades que tornan el riñón incapaz o insuficiente son:

  • Nefritis (50 %)
  • Diabetes (25 %)
  • Infección renal
  • Hipertensión arterial severa
  • Enfermedad heredada (riñón con quistes)
  • Piedras en los riñones (cálculos renales)
  • Obstrucciones. 


¿Cómo se reconoce la enfermedad renal crónica?

Son fácilmente identificables los problemas clínicos que la insuficiencia renal acarrea a las personas:

  • Hipertensión arterial, moderada o severa
  • Anemia severa que no mejora al tratamiento con sulfato ferroso
  • Edema generalizado, aumentando el peso
  • Piel pálida (color paja)
  • Debilidad, cansancio, pérdida de peso, prurito (picazón) en el cuerpo, falta de apetito. 
  • Náuseas, vómitos
  • Aliento fuerte, por aumento de la urea en la sangre
  • Empeora de la hipertensión arterial
  • Aumento del volumen de la orina siempre muy clara (nunca cambia el color)
  • Necesidad frecuente de orinar, con tendencia de mayor volumen a la noche
  • En las mujeres, alteraciones menstruales y abortamiento fácil

 

¿Cómo se previene? 

La mejor manera de retardar la fase final de la IRC es seguir todas las recomendaciones médicas y evitar los factores agravantes de la lesión renal, que son:

  • Nueva exacerbación de las glomerolonefritis y de los procesos inflamatorios del riñón
  • Infecciones renales agudas o crónicas
  • Deterioro y descontrol de la hipertensión arterial
  • Dieta inadecuada (sal, proteína, agua y potasio)
  • Diabetes descompensada
  • Uso indiscriminado de corticoides y antiinflamatorios
  • Obstrucciones de las vías urinarias (próstata, cálculos, tumores) 

¿Cómo se trata?

La permanencia  en el estadio crónico puede ser breve o longa, dependiendo del tipo de enfermedad que afecta  el riñón, de los cuidados y orientaciones recibidos.
En las fases iniciales  de la IRC disminuir proteínas, sal y alimentos que contengan fósforo es fundamental en el tratamiento dietético.
Si la enfermedad sigue destruyendo el riñón hasta llegar al 90 % de su actividad, los 10 % restantes muy poco podrán hacer para mantener la salud del paciente. En esto momento, la dieta, los diuréticos, los antihipertensivos y otros medicamentos ayudan muy poco. 

Resulta necesario el empleo de la diálisis y/o el trasplante renal. 

Preguntas que usted puede hacer a su médico.

¿Qué enfermedad afectó a  mi riñón?
¿Cuál la capacidad funcional de mi riñón?
¿Qué debo hacer para evitar la evolución de mi enfermedad renal?
¿Cuándo tendré que hacer hemodiálisis?

 

HEMATURIA

 


Sinónimo
: Sangre en la orina

¿Qué es?

 Hematuria o sangre en la orina es una señal que ocurre en las enfermedades renales y no puede ser ignorada por los portadores, ni por los médicos. En toda orina, hay siempre eritrocitos (sangre) en cantidades muy  reducidas. La hematuria puede ser microscópica  o macroscópica.

Llamamos hematuria microscópica cuando la pérdida de sangre es superior a tres eritrocitos (glóbulos rojos) por campo microscópico en el análisis de sedimento urinario.

La macroscópica es reconocida a simple vista por el color rojizo, o marrón como coca-cola.

Cualquier hematuria debe ser cuidadosamente evaluada, independiente de la intensidad, porque generalmente la intensidad no es proporcional a la gravedad de la enfermedad renal. 

¿Cómo se diagnostica? 

Para saber si una persona tiene hematuria microscópica, es necesario una prueba de orina. La muestra de orina debe ser la primera de la mañana, después de una higiene externa para evitar contaminación.

Además de la sangre en la orina, otros datos de la prueba de orina deben ser investigados para ayudar a encontrar  la causa y el sitio de la hematuria. Por ejemplo, la presencia de albúmina (proteinuria) nos recuerda a las nefritis; las bacterias y leucocitos (pus) sugieren infección urinaria;  glucosa en la orina ocurre en la diabetes, y así sucesivamente. Además del examen de orina, es importante que el médico obtenga informaciones si la hematuria es intermitente y eventual o, si es constante y persistente, con o sin síntomas. Otros datos se deben preguntar, como las relaciones  de la hematuria con dolor, fiebre, ejercicios violentos y trauma, y si se sigue de edema, presión elevada, masa abdominal, secreciones uretrales y ginecológicas.

Muchas veces, es necesario realizar radiografías, tomografías, ecografías y punción biopsia renal para complementar el diagnóstico.

Analizando todas las informaciones recogidas, se  puede encontrar más de 80 causas de hematuria y la mayoría de ellas son microscópicas; por ello, la investigación de la hematuria es difícil y demorada.

Principales causas.

Resumidamente, las principales causas de hematuria se pueden clasificar en prerrenales, renales y postrenales

Causas prerrenales

Son raras, pero pueden ocurrir en las hemofilias (enfermedad hemorrágica heredada) y deberse al uso de anticoagulantes.

Causa renales

Son las de origen inflamatorio (glomerulonefritis), infeccioso (pielonefritis), neoplásicos (tumores benignos y malignos), heredado (hematuria familiar benigna, riñón poliquístico) funcional (ejercicios exagerados, fiebre) y traumáticos.

Causas postrenales 

Se relacionan a los canales por donde pasa la orina (uréter, vejiga, próstata y uretra) que pueden ser aectados por lesiones inflamatorias, infecciosas, tumorales, congénitas, traumáticas, tóxicas y por cálculos urinarios.

Hay otras situaciones en las cuales se puede encontrar  orina roja, pero que no significan sangre en la orina. La orina puede ser teñida de rojo por pigmentos ferruginosos, como la hemoglobina, que es proteína portadora de hierro de los glóbulos rojos. La mioglobina que es originaria de los músculos también puede pigmentar de rojo la orina.

Los pacientes portadores de defectos congénitos o prótesis valvulares cardíacas pueden, por problemas mecánicos, facilitar la distribución de glóbulos rojos, y con la liberación de la hemoglobina colorar de  rojo la orina. 

Alimentos como betarraga, páprika y ruibarbo, medicamentos como pyridium, rifampicina, laxantes como cáscara, hoja de  sena y tranquilizantes (fenotiazinas), además de otros pigmentos de innumerables sustancias pueden colorar de roja la orina.

La prueba de orina aleja esta posibilidad de confusión 

Preguntas que usted  puede hacer a su médico.

¿Es grave tener siempre sangre el la orina?
¿Cómo puedo saber si la orina tiene sangre?
¿La pérdida de sangre puede llevar a la anemia?