TUMORES DE LA HIPÓFISIS

Nombres alternativos: Tumor pituitario, Adenoma Hipofisario

¿Qué son?

Son tumores benignos de la glándula hipófisis que provocan síntomas neurológicos y hormonales. Los síntomas neurológicos resultan de compresión o invasión de estructuras adyacentes, tales como el nervio óptico y nervios localizados al lado de la hipófisis (seno cavernoso.)

Los síntomas endocrinos son provocados por deficiencia o exceso de producción de hormonas de la hipófisis. La deficiencia de hormonas de la hipófisis es conocida como hipopituitarismo, el cual se describe en otro enlace de este sitio (Hormonas de Crecimiento).

Las situaciones de exceso de producción de hormonas de la hipófisis provocan síntomas clínicos muy característicos que son los prolactinomas  (secretan prolactina), la acromegalia (secretan hormona de crecimiento–GH), y la Enfermedad de Cushing (secretan hormona adrenocorticotropa – ACTH), cada una de ellas se halla descrita en enlaces específicos de este sitio.

Un número significativo de adenomas de hipófisis no secreta cualquier hormona de la hipófisis, produciendo solamente alteraciones neurológicas y deficiencias hormonales.

Por orden de frecuencia, los adenomas más comunes son:

  • Los secretorios de prolactina (Prolactinomas)
  • GH (acromegalia)
  • No-secretorios (no-funcionales)              
  • Los de ACTH (Enfermedad de Cushing)

 

Del punto de vista de tamaño o volumen, los adenomas se clasifican en:

  • Micro (menores que 10 mm)
  • Macroadenomas (mayor  que 10 mm.) 

Los microadenomas se pueden clasificar en:

  • Grado 0 (no detectados en los exámenes de imagen).
  • Grado I (hasta 10 mm) 

Por otra parte, los macroadenomas pueden ser clasificados en:

  • Grado I (aumento de volumen con expansión de la sella turcica (silla turca) y sin erosión ósea)
  • Grado II (aumento de volumen con erosión ósea localizada)
  • Grado III (aumento de volumen con erosiones óseas múltiplas)
  • Grado IV (aumento importante de la sella turcica con pérdida de sus límites llamada de “sella turcica fantasma”.)  

Esta clasificación es importante para definirse el mejor tratamiento y sus resultados en cada un de los pacientes. Además de los adenomas, la región hipofisaria se puede afectar por enfermedades no-hipofisarias (cuyo origen no es la glándula hipófisis). Estas enfermedades pueden presentarse como tumores no-secretorios, provocando síntomas neurológicos y hormonales. 

Entre estos “tumores” no-secretorios de la región de la hipófisis están: 

enfermedades vasculares, infiltrativas, de origen embrionario,
tumores de otros orígenes tales como los craneofaringiomas, los meningiomas, los gliomas y, muy raramente, tumores metastáticos.  

Más recientemente, con los avances en técnicas de imágenes para evaluación de enfermedades del sistema nervioso central y del cráneo, que popularizaron los exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética del cráneo, es frecuente la descubierta ocasional de “tumores de hipófisis”. A estos tumores, descubiertos incidentalmente, se les denominan “Incidentalomas  hipofisario”, cuyo enfoque está descrito en enlace específico en esto sitio.

¿Cómo se desarrolla?

Los adenomas de hipófisis no poseen una causa bien definida, más bien son probablemente provocados por mutaciones aisladas de células normales. Una parte del 3 al 5 % de los casos presenta distribución familiar, estando asociada a mutaciones transmitidas hereditariamente.

Estos casos pueden involucrar la ocurrencia del mismo adenoma en la misma familia (adenomas familiares), o estar asociados a neoplasias endocrinas múltiples (Síndrome de Wermer). En esta situación, los pacientes pueden presentar tumores funcionales de la paratiroides, páncreas, y suprarrenales.

¿Qué se siente?

 Los síntomas asociados a los adenomas de hipófisis son neurológicos y hormonales.

Los síntomas neurológicos más comunes son dolor de cabeza y disminución de la acuidad visual. El dolor de cabeza suele ser en la región frontal y lateral, de tipo constante, sin factores determinantes y, usualmente, se alivia con analgésicos comunes. La pérdida visual ocurre en la acuidad visual y, principalmente, en la visión lateral (pérdida de campo visual lateral.) Más raramente, en adenomas hipofisarios voluminosos, con crecimiento para los lados de la hipófisis, pueden surgir otros síntomas visuales que son la visión doble, bizquera o estrabismo (desvío de posición de los ojos), la caída del párpado (paciente no logra levantar el párpado superior) y  desviación de un de los ojos hacia abajo y hacia la nariz. Este cuadro caracteriza relativa gravedad y, frecuentemente, se asocia a dolor alrededor del ojo comprometido, con pérdida visual severa, llegando hasta la ceguera.

Los síntomas hormonales resultan de la disminución o del exceso de producción de las hormonas hipofisarias. La disminución de la producción provoca un conjunto de síntomas conocidos como Hipopituitarismo, descrito en un enlace específico en este sitio.

Los síntomas de exceso hormonal resultan del exceso de producción de prolactina, GH y ACTH, constituyendo enfermedades específicas presentadas en enlaces de este sitio. 

¿Cómo se diagnostica? 

El diagnóstico puede ser establecido a partir de los síntomas neurológicos (dolor de cabeza, alteraciones visuales) y hormonales, ya sea por deficiencia, ya por exceso.
 

Puede ser necesaria la investigación también a partir de un hallazgo incidental como el aumento de volumen de la hipófisis (incidentaloma) en examen de imagen de cráneo (tomografía o resonancia magnética.) 

Todo paciente que presente sospecha de ser portador de adenoma Hipofisario debe ser evaluado a través de tomografía computarizada de la región de la silla turca (región en la cual se ubica la hipófisis) o, idealmente, a través de resonancia magnética de esta región.

Detectado el adenoma o en la presencia de señales y síntomas de deficiencia o exceso hormonal, se debe tomar también medidas de todos las hormonas hipofisarias. En algunas situaciones, se necesitan pruebas funcionales para análisis del perfil de la secreción de algunas hormonas hipofisarias. Esta investigación  presenta resultados cuyo patrón es compatible con cada una de las enfermedades características, discutidas en enlaces diferentes de este sitio. 

¿Cómo se trata?

En los pacientes con adenomas secretorios de prolactina (Prolactinomas), el tratamiento es inicialmente clínico, con buena respuesta en más de 80 % de los casos.

Los medicamentos utilizados son la bromocriptina. El lisuride y la cabergolina, en dosis progresivas hasta la obtención de la normalización de la prolactina y reducción del volumen del adenoma hipofisario.
 

En situaciones en las cuales no se alcanzan estos objetivos, puede ser indicada la cirugía transesfenoidal para resección del adenoma. Esta cirugía es una microcirugía realizada a través de la región nasal, utilizando microscopio y abordando la región de la hipófisis por su parte inferior. 

En pacientes portadores de adenomas secretorios de GH (acromegalia) y ACTH (enfermedad de Cushing) se debe establecer un diagnóstico hormonal específico y, si comprobada cada una de las enfermedades, el paciente se debe  inicialmente someter a una cirugía transesfenoidal para resección del adenoma.
 

En pacientes con tumores no secretorios, se debe evaluar detalladamente el hipopitituarismo asociado, y una vez corregidas las alteraciones hormonales de mayor riesgo (deficiencia de cortisol y de hormona de la tiroides), el paciente se debe someter a cirugía transesfenoidal para resección del adenoma. 

Más raramente, en tumores muy voluminosos, puede estar indicada la cirugía por vía transcraneana, o sea, realizando un enfoque de la hipófisis por su porción lateral o superior, lo que incluye cortes quirúrgicos en la calota craneana.

¿Cómo se previene?  

No se conocen métodos de prevención. El diagnóstico precoz y manejo adecuado  endocrinológico y, cuando necesario, neurocirúgico, son fundamentales para la adecuada resolución de las diversas situaciones clínicas asociadas con los adenomas hipofisarios.     

      

    

 

SÍNDROME DE CUSHING

 

Síndrome de Cushing

Sinónimos

Hipercortisolismo, Hiperadrenocorticismo, Exceso de Glicocorticoides.

¿Qué es?

 Conjunto de señales y síntomas del exceso de cortisona (una de las hormonas producidas por la glándula suprarrenal.) Este exceso hormonal puede ser provocado por hormonas sintéticas (exógenos) o por molestias que envuelven las glándulas suprarrenales y pituitaria.

¿Cómo se desenvuelve?

El cuadro puede ser ocasionado por el uso continuado de cortisona o sus derivados, conocidos por antiinflamatorios esteroides. Estas sustancias son empleadas para el tratamiento de una serie de molestias, y provocan el síndrome de Cushing como efecto colateral. Dependiendo de la dosis empleada y del corticosteroides sintético empleado, los señales y síntomas siempre ocurrirán. En algunas situaciones estos efectos colaterales ocurren sin que el paciente perciba o los relacione con la medicación que está usando. Esta situación ocurre, por ejemplo, con la utilización de medicamentos para tratamiento de problemas de piel o con problemas respiratorios.

Además del cuadro asociado al uso de cortisona, el síndrome de Cushing puede ser provocado por molestias de la glándula suprarrenal y de la hipófisis. Estas molestias, en general, son decurrentes de tumores benignos (adenomas) de la suprarrenal y de la hipófisis. En la suprarrenal pueden ocurrir también tumores malignos. Más raramente el síndrome de Cushing es provocado por la producción de sustancias estimuladoras de la suprarrenal por tumores malignos o abdominales.

¿Qué se siente?

Los principales síntomas son aumento de peso, con la gordura depositándose en el tronco y cuello, ocupando la zona arriba de la clavícula y la parte detrás del cuello, local donde se forma un importante acúmulo denominado “giba”. La gordura también se deposita en el rostro, en la región malar, (“manzana del rostro”), donde la piel se queda enrojecida, formándose una face que es conocida como de “luna llena”. Ocurre también afilamiento de los brazos y de las piernas con disminución de la musculatura y, consecuentemente, flaqueza muscular que se manifiesta principalmente cuando el paciente camina o sube escaleras. La piel se va tornando fina y frágil, haciendo que surjan hematomas sin que el paciente note que golpeo o contundió el local. Síntomas generales como flaqueza, cansancio fácil, nerviosismo, insomnio y sensibilidad emocional también puede ocurrir. En las mujeres son muy frecuentes las alteraciones menstruales y el surgimiento de pelos corporales en la face, en el tórax, abdomen y brazos y piernas. Como gran parte de los pacientes desenvuelve hipertensión arterial y diabetes, pueden surgir síntomas asociados al aumento de la glucosa y de la presión arterial tales como dolor de cabeza, sed exagerada, aumento del volumen urinario, aumento del apetito y visión borrada. Cuando ocurre gran aumento de los pelos, puede ocurrir también el surgimiento de espinas (acne) en la face y en el tronco, y en las mujeres pueden surgir cambios en la voz, queda de los cabellos como en la calvicie masculina y disminución de las mamas. Estos síntomas se asocian con tumores de las suprarrenales.

En el abdomen y en el tórax pueden ser observadas estrías de color rojo o violetas, algunas veces con varios centímetros de ancho. Algunas personas presentan también piedras en los riñones y consecuentemente cólica renal. La osteoporosis es frecuente, provocando dolores en la columna y a veces fracturas en los brazos, piernas y columna.

¿Cómo se diagnostica?

La sospecha del médico debe ocurrir en todo paciente que presenta obesidad localizada asociada a hipertensión arterial y diabetes, además de los pacientes con cuadro clínico muy característico, como lo descrito arriba. A partir de la sospecha debe ser solicitada la determinación del cortisol a las 8 horas de la mañana, después de administración de Dexametasona 1 mg a las 11 horas de la noche anterior (prueba para triar.) Caso este examen se muestre alterado, debe ser realizada una investigación más detallada, realizar examines de imagen de las suprarrenales y de la hipófisis (tomografía computarizada y/o resonancia magnética

Además de las pruebas hormonales, son necesarios exámenes bioquímicos generales, Rx del tórax. Electrocardiograma y densimetría ósea.

¿Cómo se trata?

En los casos decurrentes del uso de cortisona, la misma debe ser suspendida lentamente, inicialmente cambiando el medicamento por una forma más semejante a la natural (Prednisona o Hidrocortisona) y en dosis semejantes a las que existen en el cuerpo normalmente. Después de algún tiempo (semanas), el medicamento debe ser disminuido lentamente hasta ser suspenso. Caso el paciente sienta la tentativa de la retirada de la medicación, la dosis debe ser mantenida lo más próximo de la considerada normal y después de algún tiempo, se realiza una nueva retirada.

Los pacientes que tienen la enfermedad decurrente de tumores de suprarrenal y de hipófisis, deben ser sometidos a la cirugía den retirada de estos tumores. Para estos procedimientos los pacientes deben ser adecuadamente avaluados y necesitan de cuidados especializados.

¿Cómo se previene?

Evitando el uso de medicamentos que contengan cortisona o sus derivados.

Los tumores de suprarrenal y de la hipófisis no son previsibles, pudiendo, por otro lado, ser diagnosticado precozmente, lo que resulta en mejores resultados.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO

TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Mauro Czepielewski, MD., Ph.D. en endocrinología – escuela de la universidad de estado de São Paulo de la medicina (UNIFESP). El Vice-Director de la universidad de estado Río Grande hace la escuela de Sul de la medicina (UFRGS). Profesor de asociado – medicina interna Department/UFRGS.

Nombres alternativos:

; Bocio linfadenoide; Tiroiditis auto-inmune; Tiroiditis linfocítica crónica; inflamación de la tiroides

¿Que es?

Es una condición auto-inmune en la cual el propio organismo produce los anticuerpos contra la glándula de tiroides conduciendo a una inflamación crónica que puede ocasionar aumento de volumen de la glándula (bocio) y disminución de su actividad funcional (hipotiroidismo.) Tratándose de una enfermedad auto-inmune, puede estar asociada a otras enfermedades con estas características, envolviendo otras glándulas (suprarrenal, paratiroides, páncreas, gónadas) u otros órganos tales como piel y l hígado principalmente (véase el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal, en este site.)

Es la causa más común de la aumento de la tiroides en mujeres entre 20 y 40 años, conduciendo especialmente a la ocurrencia del bocio difuso.

¿Cómo se desarrolla?

El organismo por sí mismo desarrolla los anticuerpos contra la glándula tiroides. Esta situación ocurre con más frecuencia en mujeres y en personas que presentan alguna predisposición genética, pues la enfermedad ataca a varios individuos de la misma familia. Generalmente, los anticuerpos son contra enzimas presentes en la glándula (antimicrosomal y anticuerpos del anti-tirio peroxidase) o contra el tiroeglobulina, que es una de las proteínas más importantes existentes en la glándula de tiroides.

Como la condición tiene características auto-inmunes, puede ocurrir comprometimiento de otras glándulas, caracterizando una insuficiencia poli-glandular auto-inmune. Este sistema de alteraciones tiene dos tipos:
 

Tipo I

 

Ocurre más a menudo en la infancia, el paciente presenta envolvimiento de las glándulas adrenales, gónadas, paratiriodis y producción de glóbulos rojos (anemia

Tipo II

 

El paciente presenta Tireoidite de Hashimoto, Diabetes Mellitus, envolvimiento das gónadas y de la piel (vitíligo.)

 

¿Qué se siente?

Los pacientes de la tiroiditis de Hashimoto pueden presentar síntomas locales y generales. Los síntomas locales son aumento de la glándula de tiroides y ligero dolor local. El aumento se llama bocio, que en estos casos, presenta envolvimiento de la glándula entera en estos casos, conduciendo al bocio difuso. El dolor es un síntoma que ocurre raramente, es, generalmente de intensidad reducida y observado en la región inferior del cuello. En la situación donde el paciente presenta un cuadro con dolor de intensidad significativa que ha aparecido recientemente (hace algunos días), otra forma de tiroiditis debe ser sospechada – tiroiditis subaguda. Esta enfermedad es un proceso inflamatorio del origen viral que afecta rápidamente la glándula de tiroides y no se asocia a un proceso auto-inmune. Esta forma de tiroiditis se llama tiroiditis subaguda y tiene diagnosis y tratamiento específicos. Los síntomas generales resultan de una reducción en la actividad funcional de la glándula de tiroides, causando una condición clínica del hipotiroidismo primario (véase el artículo específico en este site.)

¿Cómo el doctor lo diagnostica?

La diagnosis se hace a partir de la historia clínica y la evaluación conveniente, incluyendo un examen detallado del cuello y pesquisando síntomas de reducción de la actividad funcional de la glándula de tiroides (hipotiroidismo.) De acuerdo con la evaluación médica inicial, el paciente debe someterse una determinación de TSH (hormona tiroides-estimulante) eventualmente con prueba del nivel de T4 y un estudio de los anticuerpos del anti-tiroides. Entre los anticuerpos del anti-tiroides, uno debe preferir la pesquisa de los anticuerpos peroxidasa antitiroideo (anticuerpos anti-TPO); también se pueden pesquisar anticuerpos antimicrosomal y antitiroglobulina, a pesar de su sensibilidad de diagnóstico más baja.

Si el paciente presenta aumento significativo de la glándula de tiroides y nódulo, es útil realizar ecografía del cuello para ver las características de la tiroides, y determinar si hay solamente uno o dos nódulos en la glándula y cuáles son las características de estos nódulos. Si existen varios nódulos, pero uno de ellos es dominante, o si hay un nódulo en un bocio difuso, esto se debe aspirar para una analice más cuidadosa. La medida de la captación del yodo radioactivo o de la cintilografia es un examen que presenta indicación dudosa en casos del hipotiroidismo y de la tiroiditis de Hashimoto. Estas pruebas, que demostrarán una reducción en captura del yodo y la dificultad en la identificación de la glándula tiroides, son exámenes laboriosos que utilizan radiactividad, una razón por la que se han puesto a un lado para este propósito.

¿Cómo se trata?

En caso que ocurra el hipotiroidismo, se indica el tratamiento específico (véase el artículo específico en este site.) En caso de que los anticuerpos sean positivos y la función de la tiroides es normal, el paciente debe hacer un chequeo médico y hormonal periódico (semestral o anual) y ser medicinado según la evolución de la enfermedad. El aspecto de nódulos o de otras enfermedades asociadas debe ser evaluado periódicamente. Es importante subrayar, aunque los anticuerpos contra la glándula tiroides se detecten no es indicado tratamiento con medicaciones que eventualmente pueden reducir los anticuerpos. Así, los individuos que presentan anticuerpos positivos no deben ser medicados con cortisona (corticoides), anti-inflamatorios o inmunosupresivos. Los efectos secundarios de estas drogas son mayores que las ventajas en estos casos.

¿Cómo se previene?

No se conoce ningún método preventivo para la tiroiditis de Hashimoto.

Puede, por otra parte, ser detectada temprano si evaluamos periódicamente a pacientes del riesgo. Estos pacientes son los que tienen l parientes de primero-grado con la enfermedad. Los pacientes ya diagnosticados que no presentan hipotiroidismo todavía, deben ser acompañados periódicamente para saber si hay esta condición evitando así previniendo, por lo tanto, el desarrollo de muestras y de síntomas de la deficiencia de la hormona de tiroides.

OBESIDAD

Obesidad  

Mauro Czepielewski, MD., Ph.D. en endocrinología – escuela de la universidad de estado de São Paulo de la medicina (UNIFESP). El Vice-Director de la universidad de estado Río Grande hace la escuela de Sul de la medicina (UFRGS). Profesor de asociado – medicina interna Department/UFRGS.  

Sinónimo:  

Exceso de peso, gordo, obeso  

¿Qué es?  

Se denomina obesidad una enfermedad caracterizada por la acumulación de grasas en el cuerpo, asociada a problemas de salud o que daña la salud de un individuo.  

¿Cómo se desarrolla o cómo se adquiere?  

En las diversas etapas de su desarrollo, el organismo humano es el resultado de interacciones diversas entre su herencia genética (heredada de la familia), ambiente socioeconómico, cultural y educativo, así como su ambiente individual y familiar. Por lo tanto, cada individuo tiene un número de características peculiares que lo distingue, especialmente en su salud y nutrición.  

La obesidad es el resultado de muchas de estas interacciones, en las cuales, destacamos los aspectos genéticos, ambientales y de comportamiento. Así, los niños con ambos padres obesos tienen un riesgo elevado para la obesidad; también, ciertos cambios sociales estimulan el aumento de peso en todo un grupo de gente. Recientemente, se han aumentado una serie de datos científicos con respecto a los diversos mecanismos por los cuales se gana peso, demostrando cada vez más que esta condición está asociada, a menudo, a diversos factores.  

Sin considerar la importancia de las diversas causas, el aumento del peso se asocia siempre a un aumento en la ingestión alimentar y a una reducción en el gasto de la energía correspondiendo a tal alimentación. El aumento de la ingesta puede ser consecuencia de la cantidad de alimento injerido o de cambios en su calidad, dando por resultado un aporte total aumentado y creciente. El gasto de la energía, por su vez, puede estar asociado a las características genéticas o ser dependiente de un sistema de factores clínicos y endocrinos, incluyendo las enfermedades en las cuales la obesidad resulta de desórdenes hormonales.        

¿Qué se siente?  

El exceso de grasas del cuerpo no causa señales y síntomas directos, excepto cuando alcanzan valores extremos. Independiente de la severidad, el paciente presenta desventajas estéticas significativas, acentuadas por el padrón actual de belleza que exige un peso corporal que sea, incluso, más bajo que lo aceptado como normal.  

Los pacientes obesos presentan limitaciones de los movimientos, tienden ser contaminados con hongos y otras infecciones adicionales de la piel en sus dobleces de gorduras, teniendo varias complicaciones, ocasionalmente, severas. Por otra parte, sobrecargan su espina dorsal y miembros inferiores, presentando a largo plazo las degeneraciones (artrosis) en las articulaciones de la espina dorsal, cadera, rodilla y tobillo, además de enfermedad varicosa (varices} superficial y profundo con úlceras de repetición y erisipelas.  

La obesidad es un factor de riesgo para un número de enfermedades o de desórdenes que puedan ser:    

Enfermedades Desórdenes

Enfermedades

Desórdenes
Hipertensión arterial Desórdenes lipidias

Enfermedades cardiovasculares

Hipercolesterolemia
Enfermedades cerebro-vasculares Disminución de HDL (“buen colesterol”)

Diabetes Mellitus tipo II

Aumento de la insulina

Cáncer Intolerancia a glucosa

 

Osteoartritis

Desórdenes menstruales / Infertilidad

Coledocolítiasis

Apnea del sueño

Así, los pacientes obesos presentan un riesgo severo para un número de enfermedades y de desórdenes, que conduce a una reducción significativa en su esperanza de vida, especialmente al sufrir de obesidad mórbida (véase abajo).     

¿Cómo el médico la diagnostica?  

El método, lo más extensamente recomendado, de evaluación del peso corporal para los adultos es el IMC (índice de masa corporal), también recomendado por la Organización Mundial de la Salud. Tal índice es calculado dividiendo el peso del paciente en kilogramos (Kg.) por el cuadrado de su altura en metros (véase el artículo “evaluación del cuerpo”en este sitio). El valor de tal modo obtenido establece la diagnosis de la obesidad y también caracteriza los riesgos asociados como sigue:

IMC (Kg. / m2)

Nivel del riesgo

Tipo de obesidad
18 a 24,9 

Peso sano

Ausente

25 a 29,9 

Moderado

Sobrepeso (Pre-Obesidad)

30 a 34,9  Alto 

Obesidad grado I

35 a 39,9

Muy Alto

Obesidad grado II

40 ou mais

Extremo 

Obesidad grado III (“obesidad mórbida” )

Según lo observado, el peso normal, en un adulto arriba de 20 años de edad, varía según su altura, lo que nos permite también establecer los umbrales más bajos y más altos del peso corporal para diversas alturas según la tabla siguiente:

Altura (centímetro) 

El peso más bajo (kilogramo)

El peso más alto (kilogramo)

145  38  52
150  41  56
155  44  60
160  47  64
165  50  68
170  53  72
175  56  77
180  59  81
185  62  85
190  65  91

La obesidad también tiene algunas características que son importantes para la repercusión de sus riesgos, dependiendo del segmento del cuerpo en el cual la deposición grasa prevalece, siendo clasificado como:  

Obesidad difusa o general

Obesidad androide o del Tronco (o centrípeta), en la cual el paciente presenta una forma del cuerpo tendente a una forma de manzana. Está asociada a una mayor deposición de gordura visceral y se relaciona intensamente con riesgo elevado para enfermedades metabólicas y cardiovasculares (Síndrome Plurimetabólico)  Obesidad de Ginecoide, en la cual la deposición de gordura predomina en el nivel de la cadera, haciendo al paciente mostrar una forma del cuerpo similar a una pera. Se asocia a un riesgo más alto para la artrosis y varices.

Esta clasificación es muy importante, pues define algunos riesgos, y, por esta razón, un cociente denominado índice de la Cintura-Cadera fue creado, obtenido dividiendo la circunferencia de la cintura por la circunferencia de la cadera del paciente. En general, se acepta que hay presencia de riesgos metabólicos cuando el cociente de la Cintura-Cadera es más alto de 0.9 en hombres y 0.8 en mujeres.   La simple medida de la circunferencia de la cintura también se considera un indicador del riesgo para las complicaciones de la obesidad, siendo establecido según género paciente:

  Riesgo aumentado Riesgo altamente creciente
Hombres 94 cm 102 cm
Mujeres 80 cm 88 cm

Las grasas del cuerpo pueden también ser estimadas midiendo los pliegues cutáneos, principalmente en el nivel del codo, o de usar métodos tales como bioimpedancia, tomografía automatizada, ultrasonido y resonancia magnética. Estas técnicas son útiles en algunos casos, en los cuales se desea determinar más a fondo la constitución del cuerpo 

En niños y adolescentes, los criterios de diagnóstico dependen de la comparación del peso del paciente a las curvas estandarizadas, en las cuales se expresan los valores normales del peso y de la altura para la edad exacta del paciente.  

Según sus causas, la obesidad se puede, todavía, clasificar como en la tabla siguiente:

Obesidad por desorden nutricional

 

Dietas ricas en grasas

 

 Dietas de “Fast Food”

Obesidad de la inactividad física

 

Sedentarismo

 

Incapacidad obligatoria

 

De la vejez

 Obesidad secundaria a alteraciones de la endocrina

 

 Síndromes Hipotalámicas

 

 Síndrome de Cushing

 

 Hipotireoidismo

 

 Ovarios Policísticos

 

 Pseudohipaparatireoidismo

 

 Hipogonadismo

 

 Déficit de hormona de crecimiento

 

 Aumento de insulina y tumores pancreáticos productores de insulina

Obesidades secundarias

 

Sedentarismo

 

Drogas: psicotrópicos, corticoides, antidepresivos tricíclicos, litio, fenotiazinas, ciproheptadine, medroxiprogesterona

 

 Cirugía Hipotalámica

 

 Obesidad de origen genético

 

Autosómica recesiva

 

Asociada al cromosoma X

 

Cromosómica (Prader-Willi)

 

Síndrome de Lawrence-Moon-Biedl

Debe ser resaltado que la evaluación médica de un paciente obeso debe incluir la historia detallada del paciente y el examen clínico, y, según esta evaluación, el doctor investigará o no las diversas causas del desorden. Así, serán necesarios exámenes específicos para cada situación. Si el paciente presenta obesidad “solamente”, el médico puede proceder a una evaluación de laboratorio mínima, incluyendo hemograma, creatinina, glicemia de ayuno, ácido úrico, colesterol total y HDL, los triglicéridos y análisis de orina estándar.  

En la presencia, eventual, de hipertensión arterial o la sospecha de enfermedad cardiovascular asociada, se pueden hacer también exámenes específicos (radiografía del pecho, electrocardiograma, ecocardiograma, prueba ergométrica), que serán útiles especialmente por la perspectiva de futuras recomendaciones de ejercicios para el paciente.  

De acuerdo con el abordaje inicial, podrá ser identificada una condición en la cual el exceso de peso demuestre un componente significativo del comportamiento, quizás exigiendo la evaluación y el tratamiento psiquiátricos.  

De acuerdo con las varias consideraciones hechas arriba, juzgamos importante resaltar que un paciente obeso, antes de comenzar cualquier procedimiento de tratamiento, debe consultar con un médico con el propósito de aclarar todos los detalles referente a su diagnosis, así como las diversas repercusiones de su desorden.  

¿Cómo se trata?  

El tratamiento de la obesidad implica necesariamente en reeducación dietética, aumento en actividad física, y, de vez en cuando, el uso de algunas medicaciones adyuvantes. Dependiendo de la condición de cada paciente, puede ser indicado el tratamiento del comportamiento envolviendo a un siquiatra. En los casos de obesidad secundaria a otras enfermedades, en primer lugar el tratamiento debe ser dirigido a los otros desórdenes.  

Reeducación dietética  

Independiente del tratamiento propuesto, la reeducación dietética es vital, puesto que a través de ella reduciremos el aporte calórico total y el aumento calórico resultante. Este procedimiento puede necesitar de ayuda emocional o social para los tratamientos específicos (psicoterapia individual, de grupo o de familia.) En esta situación, se sabe extensamente que los grupos de apoyo emocional ayudan a las personas a perder peso.  

Aparte de esta ayuda, sin embargo, el asesoramiento dietético es fundamental.  

Entre las diversas formas de asesoramiento dietético, la más aceptada científicamente es la dieta hipocalórica equilibrada, en la cual los pacientes reciben un programa de dieta calculado con las cantidades de calorías dependientes de su actividad física, con cinco o seis comidas diarias, conteniendo aproximadamente 50-60% de carbohidratos, 25-30% de grasas, y 15-20% de proteínas.  

Los programas muy intensos de dieta no se recomiendan (con menos de 800 calorías, por ejemplo), puesto que éstos plantean riesgos metabólicos severos, tales como alteraciones metabólicas, acidosis y arritmia cardiaca.  

Las dietas con solamente algunos alimentos (ej., dieta de la piña) o líquidos solamente (dieta del agua) no se recomiendan tampoco, pues presentan varios problemas. Las dietas con exceso de grasa y de proteína son absolutamente discutibles, pues empeoran las alteraciones de gordura del paciente, además de aumentar la deposición gorda en el hígado y otros órganos.

Ejercicio  

Es importante considerar que actividad física es cualquier movimiento del cuerpo producido por los músculos esqueléticos que dé lugar a quema de energía, y que el ejercicio es una actividad física prevista y estructurada con el propósito de mejorar o mantener el condicionamiento físico.  

El ejercitar trae un número de ventajas a los pacientes obesos, mejorando el funcionamiento dietético del tratamiento. Entre los diversos efectos deben ser incluidos:
 

Drogas

El uso de medicaciones como ayuda al tratamiento de un paciente obeso se debe realizar cuidadosamente, no siendo, en general, el aspecto más importante de las medidas puestas en ejecución. Medicaciones de marca comercial conocida deben ser preferidas, evitando el uso de formulaciones manipuladas. Cada medicación específica, dependiendo de su composición farmacológica, plantea varios efectos secundarios, algunos de ellos absolutamente severos, por ejemplo arritmia, surtos psicopáticos y dependencia química. Por ésta razón deben ser utilizados solamente en situaciones especiales, en acuerdo con el juicio y criterio del médico.

Las medicaciones actualmente disponibles para tratar obesidad se pueden clasificar según su modo de acción como se muestra abajo:
 

Medicaciones Anorexigénicas  

 

disminución del apetito,
acción aumentada de la insulina,
mejora en perfil de gorduras,
mejora en salud y autoestima.
Modo de la acción Nombre de la sustancia activa
Catecolaminérgico Fentermine, Fenproporex, Anfepramone (dietillpropiona), Mazindol, Fenilpropanolamine
Serotoninérgico; Fluoxetine, Sertraline
Serotoninérgico  Sibutramine
Catecolaminérgico
Termogénico Efedrina, Cafeína, Aminofillina
Inhibidores de la absorción de grasa Orlistat

En lo que concierne al tratamiento de la obesidad con medicaciones, es importante subrayar que el uso de innumeras sustancias no tiene ninguna ayuda científica. Entre éstos están incluidos diuréticos, laxantes, estimulantes, sedativos y otros productos recomendados con frecuencia como “fórmulas para perder peso”. Esta estrategia, además de ser peligrosa, no trae ventajas a largo plazo, conduciendo el paciente a volver a su peso anterior o aún ganar más peso que antes.  

¿Cómo se previene?  

Se debe aconsejar una dieta sana siempre, desde la niñez, previniendo a los niños de ser gordos.  

La dieta se debe incluir en los principios generales de una forma de vida sana donde son incluidos, la actividad física, el ocio, las relaciones afectivas convenientes y una estructura familiar organizada.  

Para el paciente previamente obeso que tuvo éxito en perder peso, el tratamiento de mantenimiento debe incluir a largo plazo actividad física constante y una dieta sana. Estas metas serán alcanzadas solamente si se juntan con un cambio general “en el estilo de vida” del paciente.

NÓDULOS DE LA TIROIDES

NÓDULOS DE LA TIROIDES

Nombres alternativos:

Bocio Uninodular; Adenoma de tiroides; Carcinoma de tiroides; Incidentaloma de tiroides Carozo en la tiroides, Carozo en cuello.

¿Qué es?

Son las lesiones arredondeadas (ovoides) que se desarrollan en la glándula de tiroides, situada en la región anterior e inferior del cuello. Puede haber solo un nódulo o nódulos múltiples. Cuando hay un solo nódulo, se llama nódulo solitario o bocio uninodular. Cuando múltiplo, constituye el bocio multinodular. Son causados por tumores benignos, tumores malignos, quistes, enfermedades inflamatorias (tiroiditis) y bocio nodular coloide.

¿Cómo se desarrolla?

Dependiendo de la causa, los nódulos son causados por varias condiciones.

Los nódulos solitarios pueden ser debido a:
 

Tumores benignos (adenomas foliculares),
Bocio nodular coloide, o, más raramente,
Carcinoma de la tiroides.

Cuando múltiplos, generalmente ellos resultan de un bocio nodular coloide o de procesos inflamatorios (tiroiditis,) Cuando hay un nódulo que es más grande que los otros (nódulo dominante), su causa puede ser el desarrollo de un tumor maligno, especialmente, donde todavía existen las áreas con carencia del yodo.

La carencia del yodo en la dieta puede llevar al bocio endémico (véase el artículo específico en este sitio), que en su progresión lleva a un bocio nodular (formación de varios nódulos). Entre estos nódulos, uno de ellos puede desarrollarse en neoplasia maligna de la tiroides, situación en la cual un crecimiento progresivo de un nódulo será observado, formando el “nódulo dominante”.

¿Qué experimenta el paciente?

Los nódulos son generalmente asintomáticos, provocando síntomas locales cuando alcanzan grandes volúmenes.

Estos síntomas son:
 

Dificultad en tragar alimentos,
Ronquera; voz ronca con dos tonos,
Dilatación de las venas del cuello, y raramente
Dolor local.

Además de síntomas locales pueden ocurrir, señales, muestras y síntomas de disminución (hipotiroidismo) o aumento (hipertiroidismo) de función de la glándula tiroides. Estas alteraciones se describen en artículos específicos en este Web site. En nódulos únicos o solitarios, es importante definirlos como los de mayor riesgo de desarrollar cáncer. Los pacientes con riesgo más grande para cáncer de la tiroides pertenecen al género masculino; edad menor de 30 y mayor de 60, con nódulo de inicio reciente, crecimiento progresivo y con radioterapia recibida en la cara o cuello, con el nódulo demostrando consistencia dura en la palpación y unido a otras estructuras del cuello y que presenta nodos linfáticos semejantemente palpables. El paciente también preséntase con ronquera o dificultad de tragar los alimentos.

¿Cómo el médico diagnostica?

La diagnosis es establecida por historia clínica y una evaluación clínica conveniente incluyendo un examen cuidadoso del cuello y de una investigación de señales y síntomas de disminución o aumento de la actividad funcional de la glándula de tiroides.

De acuerdo con la evaluación médica inicial, el paciente debe experimentar una prueba de función de la tiroides para los niveles de sus hormonas, inicialmente de medida de TSH, y en caso de necesidad, T4; raramente T3.

Además , es igualmente útil realizar una ecografía del cuello para avaluación de las características de la glándula de tiroides, que determinará si hay uno o más nódulos en la glándula, y cuáles son las características de estos nódulos. En presencia de niveles normales de la hormona y de un solo nódulo, una punción con aspiración debe ser realizada, que aclarará detalladamente su origen. Si hay varios nódulos, con uno de ellos preeminente, este se debe aspirar para una diagnosis detallada.

En los casos en los cuales se sospecha hipertiroidismo, el paciente puede necesitar de una cintilografia de la tiroides.

En casos de bocio difuso y en sospecha de hipotiroidismo, una prueba de anticuerpos anti-tiroides (anticuerpos antitiroperoxidase- AntiTPO, o anticuerpos antimicrosomales) se debe realizar con el propósito de detección de presencia o ausencia de la tiroiditis de Hashimoto. .

¿Cómo se trata?

En caso de que se sospeche de neoplasia maligna, está indicada una cirugía para el retiro completo de la glándula de tiroides, complementada por tratamiento con yodo radiactivo y hormona de tiroides (véase el artículo específico en este sitio.) En bocio abultado con manifestaciones compresivas cervicales, también se indica cirugía. Para los pacientes con los nódulos solos o múltiples, e hipertiroidismo puede ser indicado tratamiento medicamentoso y, especialmente, la administración de dosis terapéuticas de yodo radiactivo. En pacientes de hipotiroidismo se indica, una terapia de reemplazo hormonal con tiroxina (T4), en dosis adecuadas, corregidas para el peso corporal.

¿Cómo se previene?

Los nódulos que pueden ser prevenidos son aquellos asociados a los bocios endémicos (consecuencia de deficiencia del yodo.) En la presencia de nódulos solitarios o múltiples y una historia de parientes de primer grado también portadores de la misma alteración, debe ser emprendida una investigación precoz de neoplasias familiares a través de marcadores hormonales o moleculares.