COLECISTECTOMÍA

La primera colecistectomía se realizó en una pequeña ciudad de Baviera por un médico de provincia. Fue un acontecimiento totalmente inusitado con aceptación lenta y progresiva por parte del orden establecido quirúrgico alemán. En 1987, Mouret en Lyón, Francia, llevó a cabo la primera colecistectomía laparoscópica.    

Fue, otra vez, un acontecimiento inusitado que, después de una resistencia inicial, se convierte en la más importante innovación quirúrgica a fines del siglo pasado.

¿Qué es la vesícula biliar?

La vesícula biliar o vejiga biliar, localizada en la face inferior del hígado, es una especie de bolsa lateral al canal biliar. Tiene pared muscular y la mucosa, su capa más interna, tiene capacidad de absorber agua. La bilis, producida por el hígado es importante en la digestión, especialmente de las grasas. Después de secretada por las células hepáticas, ella es recogida por canalículos progresivamente mayores que llevan para dos canales que se juntan en la salida del hígado y la conducen intermitentemente hacia el duodeno, que es la primera porción de intestino delgado.

Con este conducto biliar común, llamado conducto hepático, comunicase a la vesícula biliar a través de un conducto tortuoso, denominado conducto cístico. Cuando recibe este conducto de drenaje de la vesícula biliar, el conducto hepático cambia de nombre pasando a llamarse colédoco. Éste, al entrar en la pared del duodeno, tiene un músculo circular,  denominado Oddi, el cual controla su vaciamiento para el intestino.

¿Cómo funciona la vesícula biliar?

El hígado produce bilis constantemente. En el intervalo entre las comidas, ésta se acumula dentro de los conductos biliares. Como el esfínter de Oddi permanece cerrado, aumenta progresivamente la presión de la bilis dentro de los conductos biliares, llenando de forma gradual también la vesícula biliar. Ésta, en los intervalos de las comidas absorbe agua y concentra la bilis que está en su interior. Luego de las comidas, cuando el alimento llega al duodeno, se abre el esfínter de Oddi y, simultáneamente, se contrae la vesícula biliar, debido a su gran pared muscular, chorreando bilis hacia el intestino. Esta tiene papel relevante en el proceso digestivo, especialmente de las grasas.

¿ Es la vesícula fundamental para el organismo?

No. Cuando la vesícula biliar deja de funcionar por enfermedad o es extraída quirúrgicamente, los conductos biliares intra y extrahepáticos se dilatan para contener más bilis. Después de las comidas, el esfínter de Oddi se abre, y la bilis con presión aumentada escurre hacia el intestino. Sin la vesícula, aúnque el chorro sea menor, la cantidad de bilis es suficiente para desempeñar su función digestiva.

¿Qué enfermedades afectan la vesícula?

Litiasis biliar:

Cálculos o piedras constituyen la enfermedad más común de este órgano. suelen formarse lentamente y aumentar progresivamente en tamaño y número. Hay tres tipos de cálculos. Unos constituidos básicamente por sales de calcio, otros por cristales de colesterol y otros aún por una mezcla de ambos componentes. Los síntomas y complicaciones de la litiasis biliar no dependen de la naturaleza de estos cálculos. Un cálculo obstruyendo el canal cístico provoca fuerte contracción de la pared muscular de la vesícula biliar que se traduce sintomáticamente como cólico biliar, permaneciendo el dolor siempre que esté obstruido el conducto. Éste dolor, habitualmente, se ubica en el epigastrio, popularmente denominado como “boca del estómago”. Cuando el cálculo no se desplaza, la bilis represada irrita la pared de la vesícula y puede propiciar el crecimiento de bacterias, originando el cuadro clínico de colecistitis aguda.

Colecistitis aguda.

Suele ser desencadenada por el susodicho mecanismo. Puede, sin embargo, ocurrir sin la presencia de cálculos; se denomina entonces colecistitis aguda alitiasica (sin cálculos). Un brote de colecistitis aguda puede entrar en remisión. Sin embargo, puede ocurrir en consecuencia de la infección la debido a la rotura de la vesícula. Esta rotura en la mayoría de las veces queda bloqueada en el cuadrante superior del abdomen. Sin embargo, puede romperse hacia dentro de la cavidad abdominal, originando un cuadro grave de peritonitis difusa.

Cáncer de la vesícula biliar.

Los cánceres del aparato digestivo tienen baja incidencia. En casi la totalidad de las veces están relacionados con la presencia de cálculos biliares, presentes hace años.

Tratamiento de las enfermedades de la vesícula biliar.

Litiasis (cálculos) vesicular. 

Hay tratamiento medicamentoso y tratamiento quirúrgico para la enfermedad. Existen medicamentos que pueden, en circunstancias especiales, deshacer cálculos biliares. Sin embargo, el tratamiento es prolongado, con frecuentes efectos colaterales al medicamento y con recidivas también frecuentes. La cirugía es el tratamiento de elección. Se indica cirugía en la litiasis no complicada, siempre que la misma es sintomática, es decir, provoca cólicos biliares. En caso de ocurrir complicaciones, como colecistitis aguda, la cirugía se impone, o durante el brote agudo, o aún después de su remisión.

Cuando hay cálculos asintomáticos, el comportamiento cambia.

Hay una tendencia a indicarse la cirugía en pacientes jóvenes con cálculos pequeños; quedando muchos años aún por vivir, habrá una franca tendencia a la manifestación de los cálculos por cólicos o, más grave, por complicaciones.

En las personas mayores, particularmente con uno u otro cálculo grande, la conducta suele ser conservadora, es decir, de enfoque no quirúrgico. En caso de haber indicación de cirugía abdominal por otro motivo, se aprovecha la oportunidad para extirpar la vesícula, puesto que una vesícula sana, además de los cálculos, es fácilmente extirpable. 

Colecistitis aguda.

En la decisión del tratamiento, hay un hecho importante que se debe tomar en cuenta: el 10 % de las colecistitis agudas se complican. En las primeras décadas del siglo pasado, cuando aún era importante el riesgo de la cirugía abdominal, había una franca tendencia en “enfriar” el proceso de colecistitis aguda para realizarse la cirugía fuera del brote agudo. En la segunda mitad del siglo, se tiende francamente a hacer la cirugía ya durante el brote agudo y cuanto antes, mejor.

Cáncer de la vesícula biliar. 

Es poco frecuente y,  en la mayoría de las veces, es un hallazgo transoperatorio,  o en laboratorio al examen de la vesícula extirpada quirúrgicamente. Hasta años recientes, han sido raros los casos de sobrevida, que quedaron limitados prácticamente a los pacientes en quienes ocurrió hallazgo ocasional de cánceres pequeños. Con el gran progreso reciente en la cirugía hepática, se viene obteniendo resultados bien alentadores.  

Cálculos de colédoco. 

Ningún paciente debe someterse a la colecistectomía sin previa evaluación de eventual ocurrencia de cálculos en la vía biliar principal. Hoy día, la ecografía bien realizada, con equipamiento eficiente, le  proporciona precisión respecto a la presencia o no de cálculos en esta estructura.

La cirugía en sí.

La colecistectomía es una de las operaciones más realizadas y la más frecuente  de las cirugías abdominales. Es segura, con mortalidad y índice de complicaciones muy bajos. Seguramente bien menores que los problemas resultantes de las complicaciones de enfermedades vesiculares. Se realizaba por una incisión amplia de la pared del cuadrante superior del abdomen.

Había dolor postoperatorio significativo y permanencia  en el hospital por varios días, además de complicaciones propias de la incisión operatoria.

En1987 Mouret, cirujano francés de Lyón, realizó la primera colecistectomía por laparoscopia. En bien menos de 10 años el nuevo método ha sido aceptado en todo el mundo, tornándose indiscutiblemente la cirugía de elección para las enfermedades de la vesícula biliar. Es indicada tanto para litiasis no complicada cuanto para colecistitis aguda. 

Cabe un alerta, sin embargo, respecto a la cirugía videolaparoscópica. Eventualmente, no es realizable por laparoscopia, imponiendo la conversión para cirugía convencional abierta. Convertir una laparoscopia en cirugía abierta no es demérito pero prudencia para proveer solución segura para los problemas de los portadores de enfermedad de la vesícula biliar.

HERNIA ABDOMINAL

 

Nombres alternativos: Protuberancia en el abdomen; Hernia en el abdomen

¿Qué es?

Hernia es la protuberancia de una porción del organismo que se exterioriza a través de un punto débil natural o adquirido. La hernia que aparece a través del ombligo ocurre en un puneto débil natural. El ombligo es el medio por el cual se alimenta el feto durante la vida uterina. Diferente del restante de la pared abdominal, no existe protección muscular en el ombligo. Él se mantiene cerrado por una fibrosis constituida por tejido cicatricial. La hernia abdominal que ocurre sobre una cicatriz operatoria es adquirida porque la debilitación de la pared abdominal es consecuencia directa de la cirugía.

¿Adónde ocurren?

Las hernias más frecuentes ocurren en el abdomen. También suelen ocurrir en otros sitios. En el tórax, a través del diafragma (músculo que separa las cavidades torácica y abdominal). En el cráneo puede ocurrir cuando la porción más baja y posterior del encéfalo sobresale hacia dentro de un espacio existente en la columna vertebral; es causada por un aumento de la presión intracraniana y representa riesgo de vida, exigiendo providencias inmediatas. La hernia de disco intervertebral es ocasionada por ruptura de la pared externa firme del disco que fija las vértebras entre sí; en el caso, la sustancia gelatinosa existente entre los discos vertebrales sobresale hacia dentro del espacio vertebral, lo que puede comprimir las raíces nerviosas y provocar un dolor intenso.

¿Cómo se presentan las hernias abdominales?

Las hernias abdominales se manifestan como bultos en la pared abdominal, conteniendo estructuras que salen de dentro de su cavidad. El contenido de las hernias que atraviesa la musculatura de la pared abdominal es constituido, normalmente, de asas intestinales, especialmente de intestino delgado, el cual tiene mucho más movilidad que el colon. Esto contenido es recubierto por un saco herniario revestido externamente por piel y internamente por el peritoneo, que es la delgada lámina de tejido que reviste interiormente la cavidad abdominal .

La margen del orificio por donde sale la hernia se denomina anillo herniario.

Normalmente es fácil reintroducir el contenido de la hernia hacia dentro del abdomen. A ésta maniobra se llama reducción. En otras ocasiones, notadamente en las hernia mas antiguas, el contenido puede quedar permanentemente atrapado en el interior del saco herniario y no se logrará reintroducirlo en el abdomen, es decir no se logrará reducir la hernia. Se trata de la hernia incarcerada, o sea, aquella cuyo contenido quedou permanentemente atrapado fuera de la cavidad abdominal.

La complicación más grave de las hernias es su estrangulación. Cuando el intestino se retuerce dentro del saco herniario, la travesía de su contenido se interrumpe y se comprimen los vasos sanguíneos que lo irrigan. La torsión, provocando obstrucción intestinal, se caracteriza  clinicamente por cólicos abdominales y  se interrumpe la eliminación de gases y heces. La compresión de los vasos sanguíneos tiende a producir la grangrena del asa intestinal torcida y  ruptura posterior de la mísma, causando infección grave que se extiende hacia toda la cavidad peritoneal, es decir, provoca un cuadro grave de peritonitis aguda.

Clasificación de las Hernias Abdominales:

Las hernias abdominales son, de lejos, las más frecuentes. Como se menciona más arriba, ellas ocurren en puntos débiles naturales o adquiridos. El niño puede nacer con hernia o manifestarla más tarde a cualquier edad.

En su mayor parte las hernias de la pared abdominal se ubican en la región inguinal. Ésta es el área que se extiende de la porción más inferior del abdomen hasta la raíz del muslo. Ahí existen tres puntos débiles y, por ello, se denominan: hernia inguinal indirecta, hernia inguinal directa y hernia crural.

Hernia inguinal indirecta:

En la vida intrauterina, el testículo y el ovario se ubican dentro del abdomen, junto al riñon. Durante la vida fetal, el testículo descende a la bolsa escrotal. Esto trayecto deja un punto débil en la pared abdominal, susceptible a la formación de la referida hernia inguinal indirecta.

En la mujer, el ovario emigra hacia la pelvis. Por ello, existe hernia inguinal indirecta en hombres y mujeres, sin embargo, la incidencia es mucho mayor en el sexo masculino. De hecho, ésta es la hernia más frecuente en el organismo.

Hernia inguinal directa:
 
Ocurre cuando un punto débil se origina ‘directamente’ en la pared abdominal próximo a la región inguinal baja, junto a la línea media.

Hernia crural:

Junto al muslo existe un orificio denominado anillo crural por donde pasan músculos, vasos y nervios que dan motricidad y sensibilidad al miembro inferior. Éste sitio se constituye en un punto débil donde puede surgir la hernia denominada ‘crural’.

Hernia umbilical:
 
Es frecuente en el recién nacido y casi siempre  se cierra espontáneamente. El ombligo, sin embargo, permanece como un punto débil a través del cual una hernia se puede originar en la vida adulta.

Hernias epigástricas:
 
Los músculos de la pared lateral del abdomen se entrecruzan en la línea media, formando una estructura fibrosa del tipo cicatricial muy firme, denominada línea alba. Por esa estructura pasan vasos sanguíneos que van a irrigar la pared abdominal. El ensanchamiento lento y progresivo del trayecto de estos vasos puede llevar a las llamadas hernias epigástricas.

Hernias incisionales:

Ocurren como una complicación de cirugías. La causa más frecuente es la infección de la incisión operatoria que destruye los puntos de la cirugía. Eso antiguamente era muy frecuente, cuando los métodos de asepsia eran menos eficientes y los hilos de sutura no tenían la calidad de los actuales. Éstos, además de más resistentes, causan menos reacción por parte del organismo y, en consecuencia, menos infecciones.

¿Cómo se tratan?

El tratamiento de las hernias abdominales es quirúrgico. Cuando no hay complicaciones, la cirugía es electiva, es decir, sin prisa, con decisión y aplazamiento definidos por el paciente y el médico. La estrangulación herniaria causa riesgo de vida y requiere tratamiento inmediato, con la máxima urgencia. En las primera horas de la estrangulación se puede intentar reintroducir el contenido del saco herniario hacia dentro de la cavidad abdominal y, entonces, programarse el tratamiento quirúrgico posteriormente. Sin embargo, en el decurso de seis o más horas de la estrangulación no se debe indicar la reducción. Se indica la cirugía de inmediato, a causa de la gravedad que resulta de la grangrena del intestino.

El uso de bragueros de contención del saco herniario ha sido muy difundido antiguamente, cuando el éxito de la cirugía de las hernias dejaba  que desear. Hoy día, con la técnica operatoria bien definida y los materiales de sutura de muy buena calidad, la cirugía suele lograr resultados muy buenos. El índice de recaída (vuelta de la hernia) postoperatoria, cuando la cirugía es realizada con éxito, es del orden de 1% a 3%. Cuando las estructuras de la pared abdominal están muy debilitadas, se coloca una prótesis, o sea, placas de tejido plástico para sostener adecuadamente  la pared del abdomen.

CIRÚRGIA DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Cirugía del reflujo gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico tiene como síntoma típico la acidez que también se denomina pirosis. Es un síntoma común y con frecuencia molesta mucho, obligando a los pacientes procurar un médico para la solución del problema. En la mayoría de veces hay buena respuesta al tratamiento medicamentoso, complementado por otras medidas generales.

En pocos casos el tratamiento no es eficaz. En estos casos podrá ser indicada la cirugía. El tratamiento cirúrgico de esta molestia es considerado cuando ocurre una complicación o cuando no se obtiene resultado satisfactorio con el tratamiento clínico.

El reflujo gastroesofágico, esto es, retorno del contenido ácido del estómago para el esófago, es la causa de la acidez y, eventualmente, de otros problemas. Entre estos, tos, ronquera y irritación de la garganta, aspiración para la traquea y pulmones causando tos crónica y hasta asma, dolor en el pecho que puede ser confundida con angina o infarto del corazón.

El contacto persistente de jugo gástrico ácido con la mucosa del esófago provoca inflamación de este órgano, o sea, esofagitis. Esofagitis persistente puede llevar a la formación de úlceras en el esófago y estrechamiento de este por inflamación crónica, además de sangrado crónico.

Hay una situación especial en la cual la inflamación crónica de la mucosa del esófago es alterada quedándose semejante a la del estómago o a la del intestino. Esta alteración se llama esófago de Barrett.

La importancia del esófago de Barrett está en el facto de que esta alteración, que ocurre por irritación crónica del esófago, puede transformarse en cáncer. Su diagnóstico obliga a una vigilancia continua. Esta es hecha a través de endoscopia con biopsia de la mucosa enferma.

Otra alteración estructural anatómica que acostumbra coincidir con la molestia del reflujo gastroesofágico es la hernia del hiato. La hernia del hiato es una dislocación de parte del estómago para la cavidad torácica, donde normalmente quedaría solo el esófago. Esto ocurre por incompetencia de la abertura normal que existe en el diafragma (esfínter inferior del esófago), provocando reflujo de contenido gástrico para el esófago.

El tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico visa sustituir el papel ejercido por el esfínter y normalizar el calibre del hiato. Con unos pocos puntos quirúrgicos se construye una válvula aproximándose el diafragma para disminuir el diámetro del esfínter inferior del esófago sin apretarlo en su pasaje del tórax para el abdomen. La cirugía, cuando bien indicada y bien ejecutada, obtiene buenos resultados.

¿Cómo se hace el diagnostico?

La mayoría de los episodios de reflujo gastroesofágico en lactantes y niños ocurren por el retorno del contenido no-ácido del estómago. Además de esto, manifestaciones extra-digestivas de la ERGE (Enfermedad del reflujo gastroesofágico) como tos crónica, episodios de aspiración para el pulmón, alteraciones en la respiración y apnea son causadas por el retorno del contenido ácido y no-ácido. El examen específico para el diagnóstico del reflujo es la pHmetria. Entretanto, en la populación pediátrica, muchas veces, este examen no detecta alteraciones. Recientemente, el uso de impedancia eléctrica (impedanciometria) tiene permitido el diagnóstico más apurado del reflujo.

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

¿Qué es?

La apendicitis aguda es una inflamación del apéndice cecal. El apéndice cecal es una estructura vermiforme que deriva de la primera porción del intestino grueso. Su largura es variable, alrededor de 10 centímetros, y está situado en la parte más inferior del abdomen. El apéndice tiene un canal en su interior que se comunica con el intestino grueso donde hay heces semifluidas. La apendicitis aguda es causada, generalmente, por un bloque pequeño de heces endurecidas (fecalito) que obstruye el canal apendicular. La apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo y su tratamiento es quirúrgico y de emergencia

¿Qué se siente?

La apendicitis aguda, en su presentación típica, comienza con dolor alrededor del ombligo, acompañada de náuseas y de vez en cuando de vómitos. Algunas horas más tarde, el dolor ocurre en la parte más inferior del abdomen, acompañada por elevación moderada de la fiebre y pérdida del apetito. La apendicitis puede mantener la inflamación restricta al órgano inflamado o causar su ruptura. Cuando las defensas del cuerpo bloquean la infección alrededor del apéndice origínase un absceso. Cuando las defensas del cuerpo no pueden bloquear la infección, el contenido de la misma se expande a través del abdomen, conduciendo a un estado severo de peritonitis aguda. En esta circunstancia, habrá dolor difuso, intenso, fiebre alta y un estado tóxico severo, requiriendo intervención quirúrgica inmediata. La apendicitis aguda es una enfermedad que prevalece en la edad entre 15 y 50 años, pero también puede ocurrir en niños y ancianos. Los síntomas descritos ocurren en una situación típica, la más habitual. Pero las manifestaciones de la enfermedad con frecuencia son absolutamente diversas, y la diagnosis puede tornarse difícil de hacer. Es siempre necesario hacer una diagnosis diferencial del cálculo urinario y de otros desórdenes del intestino; quistes e infección pélvica en mujeres, entre otros.

¿Cómo se diagnostica?

La diagnosis de apendicitis es hecha por el médico, a través de los síntomas y de los resultados obtenidos en un examen clínico cuidadoso y por las pruebas suplementarias. Entre éstas están: hemograma, radiografía simple del abdomen, ecografía, tomografía computadorizada, laparoscopia y el análisis de orina estándar. El hemograma, generalmente muestra aumento de glóbulos blancos. El análisis de orina, cuando es normal, elimina enfermedades de la zona urinaria, tales como paso de cálculo o infección. La radiografía simple del abdomen, además de ayudar, elimina otras diagnosis y puede demostrar fecalito en la región del apéndice.

La ecografía es un examen indoloro, no invasor que puede demostrar un apéndice agrandado y presencia del absceso. El apéndice no es siempre visible a la ecografía; esta circunstancia, sin embargo, no elimina el diagnóstico de apendicitis. Este examen es también útil para eliminar otras enfermedades, particularmente problemas pélvicos en mujeres. La tomografía computadorizada se indica cuando los síntomas no son típicos, para distinguir apendicitis de otras enfermedades abdominales. Es también útil para diagnosticar y localizar un absceso causado por la ruptura del apéndice. Cuando a pesar de la investigación clínica, de laboratorio y análisis de imágenes, sigue habiendo duda, la laparoscopia puede ser indicada. Esta es realizada introduciendo en el abdomen un pequeño telescopio acoplado a una micro cámara que transmite imágenes a un monitor de televisión. Con la laparoscopia, el apéndice puede ser visto, y se puede diagnosticar las complicaciones de la inflamación e incluso quitar el apéndice enfermo o drenar el absceso secundario al apéndice.

¿Cómo se trata?

Cuando hay sospecha de apendicitis, se indica la cirugía, que se realiza con anestesia general. La operación se realiza con una incisión quirúrgica en el abdomen más bajo a la derecha, y se quita el órgano enfermo. Cuando un absceso está también presente, se realiza el drenaje. Actualmente, la operación se puede realizar por laparoscopia, en la cual el procedimiento operativo es igual, la diferencia es que la incisión abdominal es absolutamente más pequeña. El tiempo de hospitalización para apendicitis simple es generalmente corto, cerca de 2-3 días. Cuando un absceso está presente, la hospitalización es más larga. En caso de la peritonitis difusa, afortunadamente rara, el tratamiento será bien más complejo y puede haber riesgo de vida y un tiempo mucho más largo de hospitalización.