Dolor lumbar
Mauro Keiserman, MD. Especialista de la reumatología por la sociedad brasileña de la reumatología. Profesor principal de la reumatología en la escuela católica de la universidad de la medicina (PUC-RS).
Sinónimos:
Dolor de espalda; dolor de espalda baja;lumbago; dolor en la espalda
Lumbago
Ochenta por ciento de los seres humanos sienten dolor lumbar (lumbago) en un cierto momento en sus vidas. Un número más pequeño sufre de dolor cervical (cuello) y de dolor en la nuca, mientras que otros experimentan dolor dorsal. La mayoría de esta gente puede mantener sus actividades habituales, pero éstos serán logrados con períodos del malestar o de dolor. El casi 30% de este grupo no podrán ir a trabajar debido al lumbago.
¿Cuáles son las causas del lumbago?
En la mayoría de los casos, el dolor se relaciona con problemas mecánicos en la espina dorsal, es decir, funcionando incorrectamente. El tratamiento principal consiste en normalizar la función, que puede ser alcanzada con ejercicios y otros cuidados posturales.
Otras causas también se encuentran con frecuencia:
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osteoartritis (artrosis) de las articulaciones intervertebrales y |
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degeneración del disco intervertebral (discopatia degenerativa) |
Causas menos frecuentes:
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Espondilolistesis |
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Sacralización uni o bilateral de la apófisis transversal de la 5ta vértebra |
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Síndrome del músculo del periforme y |
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Enfermedades comunes del sacro-ilíaco. |
¿Qué es postura?
Postura es la posición del cuerpo.
Una buena postura se puede definir como arreglo armónico de las partes constituyentes del cuerpo, en la posición inmóvil (todavía que está parada) y en diversas situaciones dinámicas (movimiento y fuerza.)
Cuando hablamos de la espina dorsal, la postura es la columna espinal erguida e inmóvil (parada en pié.)
La posición en pié se alcanza a través de los tejidos moles de la espina dorsal: músculos, ligamentos y cápsulas articulares.
La buena postura es resultado de la capacidad de los ligamentos, de las cápsulas y de la tonicidad del músculo de apoyar el cuerpo erecto, permitiendo que permanezca en la misma posición por períodos largos sin malestar. Una postura aceptable debe también ser estéticamente apreciable.
Por lo tanto, cuando alguien cansa de estar parado en una cola de teatro, siente malestar o dolor, si pasan demasiadas horas vendo la TV, o necesita salir temprano de la cama, domingo, debido a dolor de espalda, hay síntomas desorden de la postura espinal.
Así, el examen de la postura es la evaluación de la posición espinal, de la correlación de sus curvaturas y de los elementos implicados en su armonía o desequilibrio.
El examen de la postura es parte de la evaluación física del aparato locomotor y se debe completar por un estudio cinético (movimientos) de la espina dorsal para una conveniente interpretación funcional de las quejas o de los resultados eventualmente encontrados.
¿Qué es la columna espinal? ¿Cómo trabaja?
La columna espinal es un conjunto de vértebras y de discos sobrepuestos.
Dos vértebras separadas por un disco intervertebral forman una unidad.
El segmento anterior de la unidad funcional está preparado para apoyar el peso, para absorber choques y para tener flexibilidad. En el segmento posterior están las estructuras del nervio (las raíces de nervio) y un par de articulaciones que orientan los movimientos de cada unidad. Los ligamentos, cuya función es apoyar, y los músculos son los otros elementos que constituyen la espina dorsal.
La espina dorsal estática
Vista del lado, la espina dorsal tiene cuatro curvaturas fisiológicas: la lordosis cervical y lumbar y el cifosis dorsal y sacra. Es apoyada por el sacro, que se sitúa entre los huesos ilíacos. La última vértebra lumbar y la primera vértebra sacra asumen un ángulo fisiológico que orienta la posición de la columna espinal. El ángulo sacro-lumbar es determinado dibujando una línea paralela a la superficie superior del sacro dirigida a una línea horizontal, y mide cerca de 30 grados. Depende de la posición de la pelvis, que, por su vuelta, centralmente se balancea en un eje transversal situado entre las articulaciones coxofemorales (muslos con la pelvis.) Cualquier movimiento rotatorio de la pelvis modifica el ángulo sacro-lumbar. La inclinación anterior (el levantar de la región anterior de la pelvis) disminuye este ángulo, mientras que el movimiento inverso, inclinación posterior, posiciona el sacro en una dirección horizontal, acentuando el ángulo sacro-lumbar y la lordosis lumbar.
La posición de la pelvis se mantiene por medio del control de los ligamentos y de las articulaciones coxofemorales. Mientras que está parado en los dos pies, el estiramiento de las articulaciones coxofemorales es restringido a una posición neutral por los ligamentos iliopectineos al, que consisten en el espesamiento de los tejidos capsulares anteriores de las articulaciones coxofemorales. La pelvis también es apoyada por el tensor de la “fascia lata”, que refuerza la posición de las caderas y evita la hiperextensión de las rodillas; esta fascia tiene su inserción proximal en la cresta ilíaca y inserción distal en la zona iliotibial en la superficie lateral de la rodilla. La sustentación de los miembros inferiores se hace, en las rodillas, por medio de la cápsula articular posterior y de los ligamentos, la contracción del cuadriceps es innecesaria. Hay una pequeña contracción muscular en la pantorrilla, con el gasto mínimo de la energía. Por lo tanto, podemos observar que el mantenimiento de una postura vertical está asociado básicamente a los ligamentos a costo mínimo de la energía.
Visto del frente, una espina dorsal normal no debe tener desviaciones laterales, o éstas deben ser mínimas. Esto requiere un sacro convenientemente alineado, es decir, a horizontal. Lo que determina la posición horizontal del sacro es una igualdad en largura de los miembros inferiores. El desarrollo pélvico asimétrico es también una causa a la desviación del sacro, no obstante raro. En cualquier situación, habrá una disminución de la altura pélvica en el lado afectado, y el sacro estará inclinado, y, por lo tanto, habrá una actitud de escoliosis secundaria (escoliosis no verdadera) con asimetría y sobrecarga en las articulaciones entre las vértebras. Si la escoliosis no se corrige, los cambios estructurales ocurrirán a las facetas articulares y a los discos intervertebrales debido a la sobrecarga asimétrica.
Desequilibrio funcional de la espina dorsal
El equilibrio de la espina dorsal se debe mantener contra la gravedad, usando energía mínima y causando el menor desgaste posible. Para reducir al mínimo el consumo de energía, los músculos no participan en esta función perceptiblemente, cabiendo a los ligamentos y las cápsulas las principales actividades de sustentación. Cuando la tensión en los ligamentos ultrapasa los límites fisiológicos hay una contracción isométrica refleja del músculo (los músculos se contraen sin moverse), protegiéndolos contra estiramiento adicional.
La contracción sustentada del músculo conduce a la fatiga y a la inhabilidad consiguiente de proteger contra estiramiento excesivo. En la primera fase de la sobrecarga postural, los pacientes refieren malestar y fatiga, dolor en los tejidos moles es un acontecimiento posterior.
Muchos son los factores implicados en lo qué se puede llamar desorden espinal de la postura.
Sin embargo, cuatro factores prevalecen en lo que concierne a influencia y a frecuencia:
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Hiperlordosis lumbar (la lordosis es una posición cóncava; la hiperlordosis es una concavidad excesiva). |
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Postura estética normal, pero musculatura sin preparación y/o flexibilidad escasa de tejidos finos suaves. |
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Anomalías estructurales congénitas o adquiridas (neurológico, muscular, esquelético, de ligamentos.) |
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Posturas adquiridas por mal hábito o el entrenamiento inadecuado sobre los años de desarrollo. |
1.Hiperlordosis lumbar
La mayoría de la gente que sufre de lumbago estático tiene hiperlordosis. Ejemplos de las posturas hiperlordóticas transitorias que pueden provocar dolor:
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Embarazo, |
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Dormir con el vientre hacia abajo en un colchón suave, |
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Usar talones altos (empujan el cuerpo adelante y fuerzan una actitud hiperlordótica para reequilibrarla) |
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Sentarse en sillas sin espaldar adecuado |
En estas situaciones, si se deshace la lordosis excesiva, el dolor se releva o desaparece.
Los mecanismos que llevarían estos pacientes a sufrir dolor podrían ser entendidos como sigue:
Las facetas articulares se cercan, y el exceso de compresión lleva al dolor;
Los orificios intervertebrales tienen su diámetro disminuido, y se comprimen las raíces sensoriales del nervio que dirigen a los músculos, a las articulaciones y a los ligamentos;
El disco resalta posteriormente, presionando el ligamento longitudinal posterior y irritando los terminaciones nerviosas.
Los estímulos transmitidos por las fibras sensoriales comienzan una reacción refleja que conduce a exceso de la contracción del músculo, que tiene como objetivo proteger de la unidad funcional comprometida. Sin embargo, la contracción mantenida del músculo se convierte en un nuevo punto del dolor, y más agravando la condición, la contracción intensa también comprime los tejidos dañados, terminando un ciclo sin fin de dolor-contractura -dolor.
Este modelo conceptual del dolor lumbar relacionado con la hiperlordosis se ha aceptado por más de 100 años.
Sin embargo, de vez en cuando, la patogenia del lumbago es la permanencia en la flexión lumbar durante un largo periodo, como sucede al hombre moderno, que gasta la mayor parte de su tiempo sentado. En esta posición, los tejidos posteriores se estiran excesivamente y permiten que el disco intervertebral sea empujado al revés.
El tratamiento en estos casos consiste en el promover de ejercicios para fortalecer los músculos extensores, restaurando la lordosis anatómica.
Es el deber del médico determinarse si los síntomas del paciente son debido a la hiperextensión o a la hiperflexión. Provocar dolor en la reproducción de la posición anormal esclarece la fisiopatogenesis a y de cada situación en particular.
2.Desorden postural relacionada con los músculos débiles y/o la rigidez de músculos y ligamentos
Una condición absolutamente común que causa lumbago es una espina dorsal normal con los músculos abdominales débiles. Los músculos abdominales tienen que ser potentes para suportar la presión ejercida por la cavidad abdominal y, también, para equilibrar las fuerzas de los músculos erectores de la espina dorsal; si no, habrá una tendencia de acentuar la lordosis lumbar.
Otra condición frecuente e importante (y muchas veces no identificadas) relacionadas con el lumbago es la carencia de la flexibilidad en los músculos y los ligamentos posteriores del lomo, de los muslos y de las piernas.
La espina dorsal se puede flexionar 45 grados. Para una flexión adecuada, los músculos erectores, sus “facias” y los ligamentos longitudinales deben ser bastante extensibles.
Después de los 45 grados de flexión espinal, el término del movimiento se hace flexionando la pelvis. La rotación anterior de la pelvis se realiza alrededor de las articulaciones coxofemorales y es restringida por el grado de largura y del estiramiento de los músculos posteriores en los muslos y las piernas
Si los tejidos carecen o no tienen flexibilidad, la tentativa en alcanzar una amplitud máxima causará el dolor debido al estiramiento excesivo, y, eventual, daño estructural.
3. Anomalías estructurales congénitas o adquiridas
En la evaluación de la espina dorsal erecta, debemos buscar defectos en los miembros inferiores o en la espina dorsal misma. Hay varias causas de asimetría de largura en los miembros inferiores.
Una diferencia de hasta 1 centímetro se juzga normal y debe ser considerada solamente si no se encuentra ninguna otra causa para el dolor y malestar de origen postural.
Causas de acortamiento del miembro inferior:
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Hipoplasia congénita |
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Poliomielitis |
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Pos-fractura |
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Rodilla valga o valgo asimétrico |
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Rodilla recurvada asimétrica |
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Contracción asimétrica de la pantorrilla con el pie en la posición equino |
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Dispraise de cuadrilles |
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Coxartrosis |
4. Posturas adquiridas por mal hábito o durante los años de desarrollo
La influencia de los padrones culturales, sociales, profesionales, de hábitos, de entrenamiento y de la psique, es importante, numerosa y muchas veces su identificación es difícilmente. La asociación de factores, incluyendo los estructurales, agrava más el problema.
Debemos también mencionar los gestos profesionales asumidos tanto estando parado
En pié como sentado los diversos modelos del asiento que provocan sobrecarga y excesivos alongamientos , y las diversas maneras de sentarse, incluyendo en el piso, influenciado por razones culturales (y también religiosas.)
La psique contribuye de modo importantemente sobre la postura. La postura es la lengua de cuerpo.
En parte, nos movemos y estamos parados según lo que nos sentimos.
Los individuos deprimidos guardan una actitud abatida, con el tronco doblándose hacia abajo y los hombros proyectada adelante, asemejándose a una persona muy cansada. Esta postura lleva a un estiramiento anormal de ligamentos y al dolor, tornase muy fatigante, pues esta posición causa sobrecarga en los músculos extensores, adicionando un cansazo fisiológico a la sensación psicológica preexistente.
El dolor es una sensación psicológica. Se ha sentido por alguien que lo describirá más adelante, expresando su reacción al dolor y a la interpretación del significado de su sufrimiento. Un observador experimentado debe saber distinguir entre lo que llamamos dolor físico y el dolor realzado observado en pacientes emocionalmente enfermos.
Los individuos hipercinéticos, debido a la agresividad, y los ansiosos, que se mantienen persistentemente tensos, expresan sus sentimientos en la postura, también.
Su posición es de desequilibrio, quedando el tronco antes del centro de gravedad, y de todos los músculos en un estado constante de la contracción sustentada.
Es común encontrar muchachas adolescentes de estatura alta que intentan disminuir su altura flexionando su dorso (dorso curvado de la adolescente). Las adolescentes con pechos grandes o la estatura corta pueden también modificar su postura.
La práctica de deportes de muchos años de desarrollo puede conducir a la asimetría del cuerpo, como sucede a los jugadores de básquetbol y del tenis.
También entre los niños y los adolescentes desórdenes psíquicas contribuyen importantemente para actitudes posturales inadecuadas.
Todos los patrones posturales adquiridos durante el período del crecimiento pueden perpetuarse y convertirse en problemas en edad adulta. Los tejidos desarrollanse según los estímulos que ocurren, y la terminación de su desarrollo puede eventualmente ser defectuosa.