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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Rolf Zelmanowicz, MD, gastroenterología. Relato de nuestra experiencia médica de 17 años en gastroenterología, en la cual hemos participado en el tratamiento de 500 casos de abdomen agudo de adultos, de los cuales el 80% tenían obstrucción intestinal. La obstrucción intestinal es la interrupción parcial o total del tránsito del bolo alimenticio a través del intestino. Causas mecánicas principales Las causas principales para la ocurrencia de la obstrucción intestinal son:
La característica inicial de una obstrucción intestinal es una distensión abdominal causada por la acumulación del aire tragado (varios litros diarios), del alimento y de las secreciones del aparato digestivo constituidas de la saliva, jugos gástricos, pancreáticos, biliar e intestinales - que pueden ascender hasta seis a ocho litros diarios. Por lo tanto, el conjunto de alimentos, aire tragado y secreciones, mientras no sean absorbidos en las últimas porciones del intestino, no podrán realizar el tránsito intestinal normal, y, por lo tanto, dilatarán el intestino, provocando un cuadro dramático de abdomen agudo, conocido como obstrucción intestinal. Esta condición puede ser repentina o insidiosa, sobre todo dependiendo de:
Diagnosis
Por lo tanto, un médico experimentado con exámenes adecuados puede alcanzar la diagnosis diferenciada. El examen clínico es imprescindible - los exámenes subsidiarios solamente apoyan la diagnosis. Exámenes de rayos-X Estos exámenes se pueden realizar en un hospital o aún en un servicio más simples por un técnico entrenado y después interpretados por un médico, si no hay radiólogo disponible. Fue probado científicamente que todo el aire en el intestino delgado es simplemente aire tragado. La acción de bacterias en el alimento no-digerido forma gas en el intestino grueso. Algunas horas después de la obstrucción, hay aire bastante (área oscura) para permitir su visión en las radiografías. El examen que confirma la diagnosis clínica es la radiografía abdominal simple, con el paciente en posición vertical (en pie.) En esta posición, podemos identificar los niveles líquidos (hidro-aéreo), que se ven fácilmente posibilitando identificar la región obstruida pues las alzas arriba de esta región estarán dilatadas, llenas de líquidos y de gases. Las alzas del intestino abajo de la obstrucción estarán contraídas. Como los intestinos, yeyuno, ileon y colon tienen diversas características morfológicas, un médico experimentado observará que los gases acumulados dibujan las paredes de estos órganos. Con estos señales, él puede determinar el sitio posible de la obstrucción; por ejemplo, si la obstrucción es alta o baja. También permiten el identificar si la obstrucción es parcial o total. En la obstrucción total, no se encuentra ningún aire en el colon y recto. Los niveles de aire y fluido en la misma alza, en diversas alturas, demuestran una obstrucción mecánica (lucha de la alza.) Cuando estos niveles están en la misma altura, indican adinamia, es decir, íleo paralítico. Los exámenes de ultrasonido y de resonancia magnética se deben utilizar en caso de duda en la interpretación de radiografías abdominales simples. Asimismo, durante los años pasados la laparoscopia abdominal ha sido una ayuda útil en las manos de endoscopistas experimentados. En nuestra experiencia clínica, hemos tenido la ocasión de describir un señal de obstrucción total, que llamamos “señal del collar”, con la simple verificación de pequeñas cantidades de gas residual en alzas del intestino contraídas (después de la obstrucción), con forma de perlas. La posibilidad de gas extra-intestinal debido a la perforación de víscera hueca (estómago e intestino) siempre debe ser eliminada. Esa exclusión es hecha por radiografía. El paciente se acuesta en decúbito lateral, y se hace una radiografía simple del abdomen con los rayos horizontales. Si hay, incluso una cantidad pequeña, de gas en la cavidad abdominal, el gas tenderá ir para arriba y dibujar, con una sombra nítida, la porción superior y lateral del abdomen, entre la pared abdominal y la membrana que envuelve las vísceras (peritoneo.) Ése aire está fuera de las vísceras, y la conclusión lógica es que hay una perforación, que puede ocurrir, por ejemplo, con una úlcera perforada que resulte en peritonitis. El uso de contrastes – bario - además de conducir a resultados polémicos, deteriora la interpretación de los niveles del aire y fluido, así el paciente, especialmente con la obstrucción superior, vomita el contenido, y en caso de un paciente que presenta una obstrucción más baja en el intestino delgado, el contraste gasta demasiado tiempo para llegar al lugar. El bario solamente será indicado por vía rectal en casos de las obstrucciones más bajas del colon y recto. Combatir el retraso es nuestra meta principal; por lo tanto, en nuestra experiencia, el uso del bario no hace nada sino dificultar la diagnosis de emergencia. Al mismo tiempo que se confirma la diagnosis, se pone el paciente en mejores condiciones clínicas: Por sonda nasogástrica para la descompresión de la parte alta del tubo digestivo con la adecuada compensación del desequilibrio hidroelectrolítico Después, si la obstrucción es total, procedemos a la cirugía tradicional o laparoscopia. No está establecido cual es el mejor método - laparoscopia o laparotomía (cirugía tradicional.) Sentimos que la laparoscopia es la primera opción en la mayoría de los casos de obstrucción, después de triar deforma adecuada el cirujano experimentado tendrá conciencia de las ventajas y limitaciones de esta técnica. Sin embargo, sabemos que en muchos casos esto tendrá que ser convertido en una cirugía tradicional del abdomen. La cirugía en un paciente con obstrucción intestinal, realizada por un médico experimentado en emergencias, es altamente probable que tenga éxito en relevar este acontecimiento dramático. Teníamos siempre dudas cuanto al uso de drenajes en la cavidad abdominal después de amplio lavado de esta en casos de peritonitis. La ventaja del drenaje era pequeña cuando comparada al gran riesgo de llevar una infección del exterior al interior. Por lo tanto, esta ecuación de riesgo-ventaja hizo que recomendáramos no usar drenajes Nunca hemos encontrado una perforación intestinal debido exclusivamente a dilatación de alzas del intestino. Las obstrucciones intestinales con sufrimiento vascular son referidas con máxima urgencia para resección (retirada) de la alza del intestino afectada. Algunas particularidades en un cuadro de obstrucción intestinal.
Vale recordar que después de que la obstrucción se vacíe, el intestino post-obstrucción debe ser examinado cuidadosamente, pues más de una obstrucción puede existir en las alzas post-obstrucción, y este hecho puede pasar inadvertido durante la operación. En un intento por evitar recaída y con la obstrucción que ya retirada, introducimos el método cuidadoso de pasar los líquidos estancados en las alzas de la pre-obstrucción a las alzas post-obstrucción. Este procedimiento es útil para:
¿Cómo se forman las adherencias? La trombina y el fibrinógeno juntos, en el líquido de la cavidad abdominal, forman una proteína llamada fibrina, y es esta que constituye las membranas ( llamadas bridas o adherencia), que se forman en plazo de 2 días. En la superficie de la pared intestinal (serosa), actúa como pegamento, que une estructuras vecinas, lo que es un tipo de cicatrización incómoda. ¿Qué esperamos? Este “pegamento” une las alzas dilatadas, sin aglomerados, de formas angulares, forzadas o viciadas. Realmente, “no prevenimos” otras adherencias, ellas serán formadas en superficies con membranas más largas y más anchas, permitiendo, así, una circulación más libre una vez que las alzas vuelvan a su tamaño y estado normales. De tal modo que en vez de la ocurrencia de una formación de cicatriz que se estrecha, incluye o encierra las alzas, habrá una brida más ancha y más floja de adherencia permitiendo circulación más libre en el intestino, evitando junciones inadecuadas y peligrosas. En nuestros resultados, sentíamos que había pocas recaídas obstructoras causadas por adherencia, después de la cirugía y del uso de este método. Sin embargo, no teníamos ocasión de realizar un estudio controlado. El mejor tratamiento será una asociación de: un clínico conservador que, preocupado con el estado general del paciente, busca el mejor momento para la cirugía o que consiga evitarla un cirujano atrevido que también no desee perder la mejor oportunidad y disminuir el riesgo quirúrgico La mayoría de los casos de obstrucción parcial bien evaluada pueden resolverse con tratamiento clínico, usando sondas para descompresión, especialmente cuando la condición es causada por adherencia. Finalmente, es importante destacar que el temible “anudar del intestino” es altamente probable resolver cuando tratado correctamente bajo condiciones apropiadas. |
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