GOTA
Mauro Keiserman, MD. Especialista en Reumatología por la Sociedad Brasileña de Reumatología. Profesor de Reumatología en la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica (PUC-RS.)
La gota es una enfermedad caracterizada por la elevación del ácido úrico en la circulación sanguínea y por surtos de artritis aguda secundarios al depósito de cristales de monourato de sodio.
La concentración normal del ácido úrico en la sangre es tan alta como 7.0 mg /100 ml. Dependiendo del país estudiado, puede afectar el 18% de la población con el ácido úrico sobre el 7mg%. Sin embargo, solamente 20% de pacientes hiperuricémicos desarrollarán gota. Es decir, tener un alto nivel de ácido úrico no es equivalente a tener gota.
Es importante detectar quién tiene el ácido úrico elevado, pues a menudo estos individuos presentan presión alta, son diabéticos y tienen aumento de lípidos en la circulación sanguínea con aterosclerosis, y el encontrar hiperuricemia conduce indirectamente a la diagnosis de problemas preexistentes serios.
Otro riesgo para hiperuricemia es el desarrollo del cálculo renal de ácido úrico, o, raramente, enfermedad renal. Es una enfermedad de hombres adultos. Las mujeres comenzarán a sufrir de crisis de gota después dela menopausia. La Gota se puede diagnosticar en mujeres y hombres jóvenes, pero éstas son ciertamente situaciones raras.
¿Cómo evoluciona?
El mecanismo productor de la enfermedad más común es la ausencia congénita de un mecanismo enzimático que excrete el ácido úrico por los riñones. Sin la eliminación adecuada, su concentración en la sangre, se eleva. Otro defecto enzimático, bastante menos común, produce exceso de ácido úrico. Los riñones, incluso siendo normales, no pueden eliminar la cantidad excesiva de ácido úrico, así que se acumula en la sangre.
Cuando hay superproducción, hay superexcreción renal del ácido úrico. Puede ser detectado midiendo el ácido úrico en la orina de 24h. Una vez confirmada la superproducción, debemos buscar otras causas menos comunes de superproducción como policitemia vera (exceso de las células rojas de la sangre) y psoriasis. El médico debe aconsejar las pruebas para este propósito.
Algunas medicaciones reducen la excreción renal del ácido úrico. Los ejemplos frecuentes son diuréticos y ácido acetilsalicílico en bajas-dosis. Si éstas medicaciones no pueden ser descontinuadas, es preferible mantenerlas y tratar la gota. Cuando la causa para hiperuricemia no es enzimática, se refiere como gota secundaria.
Clínica.
Los pacientes de gota pueden seguir 20 a 30 años con el ácido úrico elevado antes de la primera crisis. En algunos casos, una crisis urinaria de cálculo ha ocurrido ya. La crisis de artritis es absolutamente típica: el individuo se va a la cama bien y despierta en el medio de la noche con dolor intolerable que, sobre el 50% de casos compromete el dedo gordo del pié. Hay situaciones en las cuales el dolor es tan fuerte que los pacientes no pueden tolerar incluso las sábanas que tocan la región afectada. Pueden ocurrir fiebre baja y escalofríos. La crisis inicial dura de 3 a 10 días y desaparece por completo. El paciente vuelve a una vida normal. Queda sin tratamiento porque no recibe ninguna orientación o decide no optar por la prescripción.
Una nueva crisis puede volver en meses o años. La misma articulación o otra puede ser afectada. Cualquier junta puede ser afectada. Las articulaciones de los miembros inferiores son preferidas pero hay pacientes de gota con deformidades severas en las manos. Sin tratamiento, los intervalos entre las crisis disminuyen y su intensidad aumenta. Los surtos evolucionan para más largos y tienden, más adelante a atingir más de una junta. Hay casos en los cuales algunas articulaciones no consiguen más se librar de los síntomas. Los pacientes gotosos con diagnóstico tardío o no-tratados tienen cristales de monourate de sodio depositados en las articulaciones, los tendones, las bursas y cartílagos (tofo.) Las articulaciones pueden agrandarse mucho y deformarse seriamente.
Es característica importante, el tofo situado en los codos. A pesar de no ser común, al aparecer en el cartílago del oído es útil para el diagnóstico de gota.
Diagnosis
En la primera crisis, la diagnosis definida de gota se hace solamente si los cristales de ácido úrico son encontrados en el líquido aspirado de la articulación. En ausencia de líquido articular, incluso ocurriendo en el dedo gordo la primera crisis no se debe etiquetar antes de un período de acompañamiento, pues hay otras causas de la inflamación en este local. Debemos recordar que solamente 20% de pacientes hiperuricémicos desarrollarán gota. Si las pruebas y el progreso de la enfermedad no pueden definir otra enfermedad, el paciente debe ser supervisado como víctima de gota.
Puede ser muy fácil cuando hay una historia clásica de mono-artritis aguda muy dolorosa repetidas y ácido úrico elevado. Esto puede ser normal durante una crisis. Cuando la sospecha es alta, repetir la dosificación dos semanas más adelante. Los cambios radiológicos pueden ser típicos. En los pacientes con la enfermedad crónica ya con deformidades y cambios a la radiografía, las dificultades no serán planteadas en el diagnóstico pero lo serán en el tratamiento. Los pacientes en tal estado tienen gota de difícil control o no se tratan.
Tratamiento
¡No hay curación para gota! ¡Pero hay tratamiento garantido! Hemos visto que las subidas del ácido úrico son debidas a los defectos en la eliminación renal o en su producción. En cualquier situación, los defectos son genéticos, es decir, definitivos. Si el paciente no sigue permanentemente una dieta y, lo más a menudo posible, con el tratamiento con medicación, el ácido úrico se elevará otra vez, y una nueva crisis de gota asomará más pronto, más adelante. Curiosamente, una gran cantidad de pacientes de gota no entiende el tratamiento ni asume que lo paró. La consecuencia es no sólo una nueva crisis aguda de artritis muy dolorosa, como, también el riesgo de desarrollar las deformidades comunes que pueden ser muy incómodas. Hoy en día, no es justificable que un paciente de gota tenga nuevas crisis, mucho menos deformidades establecidas.
Crisis aguda ¡Nunca comenzar el allopurinol en una crisis! Si la estás tomando ya,mantiene la misma dosis. Colchinine de magnesio 0.5 o 1mg. cada hora hasta que la crisis aliviara, era el tratamiento ideal hasta que apareciesen nuevos antiinflamatorios no-esteroides (AINES) potentes y con menos efectos colaterales pricipalmente, cuando usados por corto plazo El régimen del olchicine fue abandonado debido a la diarrea intensa que causa, siendo utilizado solamente por pacientes absolutamente raros que tienen contraindicación absoluta a cualquier droga antiinflamatoria no-esteroide (NSAID), incluso los recientes que son muy seguros.
La mejor combinación de medicamentos es colchicine oral 3 a 4 veces al día y un NSAID intramuscular o intravenoso. Cuando el dolor disminuye, comenzar a tomarlos vía oral La asociación de analgésicos potentes es útil si persiste el dolor.
El vaciar una articulación llena de líquido, por punción con aguja, produce gran alivio. Inyección intra articular de corticoide es indicada cuando hay contraindicación en los tratamientos clásicos.
El Colchicine inhibe la llegada de leucocitos donde están los cristales. No reduce el ácido úrico. Esto se alcanza con la dieta y el allopurinol (Zyloric). Sólo comenzar con allopurinol después del desaparecimiento de inflamación El modo de introducción debe ser lento. Utilizar 100mg al dia por 10 a 20 días, y después 200 mg.por día. Entre 4 a 6 semanas, medir el nivel de ácido úrico otra vez. Si está sobre 6 mg%, debes cambiar para 300 mg del allopurinol.
Mantenimiento dieta
La dieta debe ser pobre en purinas, recomendase uso restricto de bebida alcohólica y evitar ayunos prolongados. Cada paciente de gota sabe sus propios problemas y “donde le aprietan los zapatos”
La dieta debe ser conducida por un nutricionista. Algunos pacientes pueden controlar su ácido úrico solamente con dieta, indudablemente, el defecto enzimático es menos significativo. El gran secreto de una dieta es parar los alimentos prohibidos y no consumir excesivamente, en un corto período de tiempo, los alimentos controlados y bebidas alcohólicas.
Medicaciones La mayoría de los individuos necesitarán variar las dosis de alopurinol, que pueden ser tan altas como 600 mg/d. El uso diario de 1 tableta del colchicine puede prevenir crisis y la combinación de ambas drogas se ha sugerido. Los pacientes con ácido úrico debajo de 5 mg% es improbable que necesiten el colchicine si mantienen su dieta y continúan con el alopurinol, que ha demostrado ser seguro y conveniente, también ayudando a prevenir piedras en el riñón.