Nombres alternativos:  Colecistopatía, colelitiasis, enfermedad biliar, enfermedad de la vesícula biliar,  Cálculo biliar.

¿Qué es?

  • Cálculos biliares: Son “piedras” formadas dentro de la vesícula o en los canales biliares.
  • Cólico biliar: es el dolor provocado por la obstrucción total o parcial de los canales que conducen a la bilis.
  • Colecistitis aguda: Es la inflamación de la vesícula biliar provocada, generalmente, por cálculos.

¿Cómo se desarrolla?

El hígado produce la bilis, un líquido amarillento  con uno 85 a 95 % de agua, que contiene, principalmente, colesterol (no relacionado al de la sangre), lecitina y ácidos biliares.

La bilis fluye del hígado para el duodeno (primera porción del intestino delgado), donde actúa  en la digestión de los alimentos. En el trayecto, una parte de la secreción de la secreción biliar, entra, primeramente, en la vesícula, sufriendo un proceso de concentración.

Cuando algún componente de la bilis sufre una modificación química o de cantidad, puede acontecer la formación y la precipitación de microcristales, en la gran mayoría de veces, dentro de la vesícula biliar. Éstos van creciendo por la acumulación de nuevas camadas, y  pueden alcanzar milímetros a centímetros de diámetro.

Cuando la comida sale del estómago para el intestino, la vesícula sufre una contracción refleja, liberando la bilis allí concentrada. Esta contracción y el consecuente flujo biliar pueden movilizar los cálculos. Éstos se pueden quedar atascados en el camino, luego de la salida de la vesícula o en el primero y estrecho canal de drenaje, denominado cístico. Con menor frecuencia, el cálculo encuentra dificultad de pasar en el canal siguiente, de diámetro mayor, conocido por colédoco.

Éste conduce la bilis que viene del hígado y sigue hacia el duodeno, terminando en un tipo de válvula, la ampolla de Vater, en la cual la “piedra” también se puede quedar bloqueada.

Nos cabe señalar que en dirección de esta ampolla desemboca el conducto de Wirsung, conduciendo el jugo pancreático. Esto permite comprender una parte del mecanismo de la inflamación pancreática reactiva (Pancreatitis Aguda Biliar) a la presencia o al paso del cálculo biliar en esta región.

Las dificultades de tránsito de los cálculos a través de los conductos biliares y la consecuente  obstrucción parcial o total del flujo de bilis pueden determinar el dolor de lo así llamado cólico biliar.

Los cálculos están presentes en torno a uno 10 a 20 % de los adultos entre 35 y 65 años, predominando entre las mujeres que quedaron embarazadas, las que  tienen exceso de peso y las usuarias de hormonas estrógenas y de píldoras anticonceptivas.

Personas con diabetes y cirrosis están más sujetas a tener  “piedras” biliares  que la población general.

Existe también la colecistitis acalculosa, o sea, inflamación vesicular sin cálculos. Ésta es infrecuente, en general aguda, pero de presentación clínica muy semejante a aquella causada por cálculo. La causa del cuadro hay sido estudiada, se resaltando la deficiencia circulatoria arterial de la vesícula biliar.

¿Qué se siente y se observa?

Se calcula que la mitad de las personas con colelitiasis  nada sienten o tienen síntomas que no se distinguen de aquellos presentes en el síndrome del intestino irritable (SII), en el estreñimiento crónico y en la enfermedad de divertículos del colon.

El dolor ocurre en el 75% de los casos, se siente como una torcedura, y es el síntoma más característico y frecuente. Se presenta en la boca del estómago y, al se intensificar ubicase más a derecha, junto al borde de las últimas costillas.

Puede irradiarse hacia la región dorsal y el hombro derecho, así como hacia el lado izquierdo del abdomen superior, como una raya. Generalmente es de gran intensidad, durando hasta una hora en los casos no complicados; por presentar oscilaciones, se hace analogía con el cólico.

Náuseas y vómitos se presentan cuando el dolor está en auge. Cabe el comentario de que los vómitos pueden ser amarillentos por la presencia de bilis refluida para el estómago y no por se tratar de un cólico biliar.

Fiebre representa la asociación de inflamación en la vesícula. Fiebre alta con escalofríos puede mostrar la concomitancia de colangitis, una infección de los canales biliares, provocada por bacterias normalmente presentes en el duodeno y que, por la obstrucción biliar, tiene la oportunidad de subirse por estos canales.

La ictericia – color amarillento del blanco de los ojos y de la piel- está presente cuando hay obstrucción, incluso parcial, del canal biliar principal (coledocolitiasis) o cuando se agrega una infección, como la que se menciona anteriormente. 

En estos casos, la orina queda oscura (bilirrubina en la orina),  del amarillo al marrón, lo que puede ser confundido con “orina roja de sangre”, ayuda a confirmar la coluria – la orina oscura o color amarillo de la espuma que aparece en el agua del inodoro.

Al examen clínico, hay nítido dolor a la palpación profunda del cuadrante superior derecho del abdomen, principalmente, junto a las costillas de éste lado, aún más intensa durante  una inspiración profunda.

No es común, pero ocurre de la vesícula estar dilatada, a punto de ser  palpable y dolorosa, sugiriendo una inflamación aguda  o exacerbada, con posibilidad de formación de pus como complicación.

¿Cómo el médico diagnostica?

La confirmación de los elementos clínicos se confirma por la ecografía, que muestra los cálculos vesiculares como imágenes blancas continuadas por un área oscura – la sombra acústica.

Si la vesícula está inflamada, puede mostrarse con un diámetro aumentado y sus paredes pueden tener espesor aumentado. En la presencia de cálculos en el colédoco, puede ocurrir dilatación de esto conducto biliar.

El páncreas, inicialmente, puede no demostrar su intervención por alteración de la imagen del ultrasonido. A pesar de la fama positiva para determinados diagnósticos observase que la tomografía computarizada es menos diagnóstica que el ultrasonido para demostrar piedras en la vesícula. Por otra parte,  la colangiografía por resonancia magnética propicia gran seguridad diagnóstica en el estudio de los conductos biliares y pancreáticos, en casos seleccionados.

Los métodos por imagen que mencionamos también permiten diagnósticos diferenciales, en que se cabe resaltar los tumores. Eventualmente, dependiendo de la presentación clínica del paciente  con dolor,  pueden ser necesarios exámenes que investiguen síntomas que se originan en el esófago, estómago y duodeno, pulmón, pleura y costillas, en los nervios intercostales o incluso en el corazón.

Pruebas de laboratorio ayudan a demostrar las complicaciones  como la inflamación aguda y/o infección, la coledocolitiasis, la asociación de pancreatitis aguda y la participación hepática secundaria.

¿Cómo se trata?  

La colicistectomia, cirugía de retirada de la vesícula biliar, es el tratamiento de elección y definitivo.

Hace algún tiempo atrás, predominaba la idea de nada hacer si el paciente nada sentir.

En los días actuales, incluso por la mayor comodidad de la técnica de  video-laparoscopia,  hay quienes indiquen la colicistectomia, incluso en los casos sin síntomas, siempre que no haya contraindicación con relación a la salud general del paciente.

El objetivo de operar incluso las personas sin síntomas es evitar las posibles complicaciones  provocadas por la presencia de cálculos y la necesidad de cirugía de urgencia.

La mortalidad del método es menor que dos por mil operados y las ocurrencias postoperatorias, desde el dolor hasta la infección operatoria, son de simple manejo y de incidencia muy rara, respectivamente.
Problemas técnicos pueden obligar el cirujano a convertir una cirugía de endoscopia en cirugía convencional (con apertura del abdomen.)
La crisis de dolor se combate con analgésicos. Antibióticos son usados en sospecha de asociación inflamatorio-infecciosa de las vías bilis-páncreas o del peritoneo.
El tratamiento clínico con medicamentos o por litotricia extracorpórea por ondas de choque no se ha mostrado resolutiva, además es cara, demorada y con un apreciable índice de recurrencia.

Un motivo para el poco suceso de los métodos no quirúrgicos es que el desaparecimiento de las piedras no evita el surgimiento de nuevas, mucho menos curan la colecistitis – inflamación de la vesícula- coexistente. 

¿Cómo se previene?

No se sabe el porqué de la formación de los cálculos biliares. Así, todavía no se aprendió a prevenirlos. Algunos medicamentos  de uso continuado  como las “estatinas”,  que tratan la elevación de las gorduras de la sangre, y algunas hormonas femeninas estarían implicadas en la formación de cálculos. Sin embargo, por la relación riesgo-beneficio en determinados casos, prevalecen  las ventajas del uso de los medicamentos.

Preguntas que usted puede hacer a su médico.

¿Tener estos cálculos implica en algún riesgo además del dolor?
¿Puedo quedarme curado sin cirugía?
¿Hay cómo deshacer los cálculos?
¿Hay riesgo de que las piedras vuelvan después de la cirugía?
¿La cirugía puede ser por videolaparoscopia? 
¿ Y  la cirugía láser existe?
¿Que es colangiografía? 
¿Lo haré esto antes o durante la cirugía?
¿En la cirugía, van a retirar apenas los cálculos o toda vesícula?
¿Porqué duele más cuando como?
¿Puedo me alimentar normalmente después de la cirugía o después de la retirada de los cálculos?

 

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