TRASPLANTE DEL HÍGADO CON DONANTE VOLUNTARIO

Hasta la década de 70, no había perspectiva de tratamiento para los pacientes con enfermedad del hígado en etapa l extrema. El único tratamiento disponible era medidas paliativas capaces de disminuir el sufrimiento hasta la fase final del curso natural de la enfermedad. Sin embargo, el trasplante del hígado abrió perspectivas cada vez más emocionantes, y representa probablemente el progreso más grande de la hepatología moderna. Los centros con el mayor grado de experiencia divulgan el 90% de alta hospitalar y el 70% de la supervivencia en cinco años después del trasplante.

Estos óptimos resultados, alcanzados en una población sin otra alternativa terapéutica, explican porqué el número de injertos no es suficiente para ayudar a todos candidatos al trasplante. Por lo tanto, en todos los países donde se realiza este procedimiento, es necesario organizar listas de espera y adoptar criterios para establecer una secuencia de la ayuda. En el Brasil, en 1997, una ley fue decretada que creaba una lista única de los recetores para cada región, determinando un criterio cronológico según la orden del registro en la lista. En São Paulo, la lista de espera incluye alrededor 3.000 pacientes, con una alta mortalidad durante el período de espera, pues el trasplante se realiza solamente cerca de 4 años después de la inscripción. Este problema es particularmente importante con respecto al trasplante pediátrico, puesto que la disponibilidad del injerto es aun más pequeña para este grupo.

Con el propósito de encontrar la solución a la escasez de órganos y de sus consecuencias, en 1988, describimos, con los colegas Sérgio Mies y José Roberto Néri, una técnica para los propósitos pediátricos, que utiliza donante voluntario, llamado trasplante de los inter.-vivos (donantes que viven.) El lóbulo izquierdo de un donante adulto (20-25% del órgano) se trasplanta en un receptor infantil. La cirugía implica un muy poco riesgo para el donante, puesto que la resección del segmento empleado como injerto implica en un índice de mortalidad de solamente 0,3% y no requiere ninguna transfusión de sangre. Además, el proceso de regeneración, peculiar al hígado, agrega un elemento perceptiblemente atractivo al procedimiento. En 30 días, el donante tiene su masa original de hígado restaurada, mientras que el segmento trasplantado crece hasta lograr el tamaño normal, compatible con el recipiente. Actualmente, esta técnica empleada en la mayoría de los centros pediátricos de trasplante hepático ha reducido la mortalidad en la lista de espera divulgada en la literatura de 50% para 5%.

A partir de los años 90 en, en los países en donde la retirada de órganos de cadáver se prohíbe, algunos equipos médicos han comenzado a aplicar esta técnica en adultos también. El injerto usado es el lóbulo derecho (50-60% del órgano), de que el retiro del donante implica un mayor riesgo, con estimaciones de un índice de mortalidad alrededor del 2%. Sin embargo, puesto que el trasplante inter-vivo evita la lista de espera, su aceptación ha sido enorme también en los países en donde se utilizan los transplantes de del cadáver. Más de 4.000 casos de esta cirugía se han divulgado en 30 centros en los EE.UU., 15 en Asia y 5 en Europa.

En 1999, debido al alto índice de mortalidad de pacientes en la lista de espera, la Unidad de Hígado comenzó a aplicar la técnica inter-vivos en adultos. Han realizado ya 148 trasplantes inter-vivos, los últimos 100 siendo realizados en el hospital Israelita Albert Einstein, con el cual la unidad del hígado estableció una sociedad para las cirugías de trasplante, incluyendo en pacientes del sistema de la salud pública (SUS.) No había mortalidad entre los donantes, cuya media del hospitalización era 3.8 días. El resultado para los recipientes ha sido similar a ése obtenido por otros grupos con gran casuística, es decir, similar a ésos con los injertos del cadáver. Las dificultades resultan del tamaño más pequeño del injerto y el diámetro más pequeño de los vasos y del conducto biliar a ser anastomosado. La variación anatómica del conducto biliar prácticamente exige que un tipo diferente diverso de reconstrucción para cada caso. A pesar de estos obstáculos, el trasplante hepático inter-vivos de adultos ha sido el progreso más grande de esta especialidad en los últimos años, mereciendo la atención especial en cada congreso donde se discute el asunto.

En esencia, el gran atractivo en esta la técnica inter-vivos es evitar que el receptador aguarde en la lista de espera y abre perspectivas para los pacientes que morirían de otra manera antes de ser trasplantado. Sin embargo, depender de donación voluntaria conduce a escenarios nunca vistos antes con respecto al ética, que debe ser discutido extensamente. Es necesario preservar la autonomía del donador que está sujeto a la tensión emocional inevitable, una vez que la vida de un ente querido depende de su decisión.

Debemos resaltar que solamente los centros con el alto grado de experiencia en la resección hepática y los trasplantes tradicionales pueden realizar la técnica inter-vivos. Solamente bajo estas circunstancias puede el donante confiar en la garantía del retiro del injerto en un riesgo ético aceptable.

Más específicamente, el procedimiento se debe evaluar con vistas a los principios básicos de ética médica. ¿Es la modalidad basada en la donación voluntaria del lóbulo derecho útil? Sí, es, porque representa la única esperanza para los pacientes que no pueden esperar hasta el trasplante del órgano del cadáver. ¿Es justa? Sí, porque aumenta los chances para los receptores en la lista de espera. Finalmente, referente al principio de “primo non nocere “debemos considerar dos tendencias antagónicas. Una de ellas, prohíbe al médico hacer a sus pacientes cualquier daño, mientras que la otra garantiza a cada ser humano el respeto a su derecho de autonomía. Este principio confiere al donante el derecho de correr un riesgo sabido para ahorrar una vida de paciente con lo cual esté conectado emocionalmente. Este binomio conduce al concepto de “informe legítimo”, basado en una decisión libre influencias de cualquier clase, sean emocionales, familiares u otras. En un contexto donde la vida alguien estimado depende de una decisión tal como ésta, no hay manera de evitar las influencias que pueden refrenar la libertad de la opción del donador. Cabe al equipo médico responsable obedecer al sistema que pueda garantizar la voluntad libre de lo donador.

En la Unidad del Hígado, una vez que haya una indicación, el receptor y su familia son informados de la existencia del programa de trasplante de hígado inter-vivos y de sus resultados. Ocurriendo conveniencia del receptor conviene, y con tal que haya un donante potencial, la evaluación es realizada por otro equipo médico, siempre en ausencia del receptor y de su familia. Comienza con la descripción cuidadosa de los riesgos inherentes al retiro del injerto. Después, un procedimiento dividido en tres etapas se sigue, cada etapa incluyendo las pruebas capaces de aclarar progresivamente si el donante potencial puede realmente ser útil. Después de cada una de estas etapas, piden al donante firmar un consentimiento formal. Antes de firmarlo, aunque las pruebas demuestran la cirugía ser factibles, el donante es informado que en la eventualidad de desistencia, la cancelación será comunicada al receptador y a su familia como resultado de incompatibilidades anatómicas o de otro tipo. Si después de estos procedimientos, el donante confirma su decisión inicial, su acuerdo se interpreta como “consentimiento legitimo”.

Al conducir este proceso, el equipo médico que indica y realiza el trasplante inter-vivos proporciona un buen ejemplo de lo que espera uno de un médico moderno, que representa la interfaz entre la evolución rápida de la medicina de los días de hoy y la ventaja real de los pacientes.

Para desempeñar bien este papel, él debe desarrollar y utilizar más discernimiento y principios éticos, que tienden a se adaptar a esto mismo progreso, no previsible hasta hace algunos años.

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